Таблица I

(в рублях и копейках)

┌──────────────┬─────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│Налоговая база│Код │ Ставка налога │Сумма авансовых пла- │

│за предыдущий │стро-│ (руб./%) │тежей к уплате за │

│налоговый пе- │ки │ │200_ г. │

│риод / Предпо-│ ├─────────┬─────┬─────┼─────────┬─────┬─────┤

│лагаемый доход│ │Федераль-│ФФОМС│ТФОМС│Федераль-│ФФОМС│ТФОМС│

│за текущий на-│ │ный бюд- │ │ │ный бюд- │ │ │

│логовый период│ │жет │ │ │жет │ │ │

├──────────────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├──────────────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┤

│ │ 010 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┤

│ │ 011 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┤

│ │ 012 │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴─────┴─────────┴─────┴─────┴─────────┴─────┴─────┘

На основании действующего на территории Российской Федерации

законодательства Вы обязаны уплатить: