Таблица II

(в рублях и копейках)

┌─────────────────────────────────┬──────┬───────────┬─────┬─────┐

│ Единый социальный налог │ Код │Федеральный│ФФОМС│ТФОМС│

│ │строки│ бюджет │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│Авансовые платежи, всего │ 010 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│в том числе по срокам уплаты │ 011 │ │ │ │

│не позднее: │ │ │ │ │

│ 15 июля 200_ г. │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│ 15 октября 200_ г. │ 012 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│ 15 января 200_ г. │ 013 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│Доплата по налоговой декларации │ 014 │ │ │ │

│по сроку 15 июля 200_ г. │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│Недоимка прошлых лет │ 020 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│Пеня на _______ 200_ г. │ 030 │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼─────┼─────┤

│К уплате за 200_ г., всего │ 040 │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴──────┴───────────┴─────┴─────┘

"За просрочку исполнения обязанности по уплате налога взимается

пеня в размере одной трехсотой ставки рефинансирования

Центрального банка Российской Федерации"

Исполнитель ___________________, Контактный телефон: _____________

М.П. Руководитель налогового органа ____________________________

(подпись, дата)