Документ не применяется. Подробнее см. Справку
<Письмо> Минздрава России от 22.12.2021 N 30-4/И/2-21694 <О направлении актуализированных временных методических рекомендаций "Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)">

Приложение N 9. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение N 9

ИЗВЕЩЕНИЕ

О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО

ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

00000014.wmz

Первичное

00000015.wmz Дополнительная информация к сообщению

N ________ от _______________

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента) <*> _______ Пол 00000016.wmz М 00000017.wmz

Ж

Вес _____ кг

Возраст ________ Беременность 00000018.wmz, срок ____ недель

Аллергия

00000019.wmz Нет

00000020.wmz Есть, на __________________________________

Лечение

00000021.wmz

амбулаторное

00000022.wmz

стационарное

00000023.wmz

самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

Наименование ЛС (торговое) <*>

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

Нежелательная реакция

Дата начала НР ____

Описание реакции <*> (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР:

00000024.wmz Смерть

00000025.wmz Угроза жизни

00000026.wmz Госпитализация или ее продление

Дата разрешения НР ____________________

00000027.wmz Инвалидность

00000028.wmz Врожденные аномалии

00000029.wmzКлинически значимое событие

00000030.wmzНе применимо

Предпринятые меры

00000031.wmz Без лечения

00000032.wmz Отмена подозреваемого ЛС

00000033.wmz Снижение дозы ЛС

00000034.wmz Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

00000035.wmz Лекарственная терапия __________________________________________

Исход

00000036.wmz Выздоровление без последствий

00000037.wmz Улучшение состояние

00000038.wmz Состояние без изменений

00000039.wmz Выздоровление с последствиями (указать) ______________________________

00000040.wmz Смерть

00000041.wmz Неизвестно

00000042.wmz Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

00000043.wmz Нет

00000044.wmz Да

00000045.wmz ЛС не отменялось

00000046.wmz Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно? 00000047.wmz Нет 00000048.wmz Да

Результат _________________

00000049.wmz Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5

Данные сообщающего лица

00000050.wmz Врач 00000051.wmz Другой специалист системы здравоохранения

00000052.wmz Пациент

00000053.wmz Иной

Контактный телефон/e-mail: <*> ______________________________________

Ф.И.О _____________________________________________________________

Должность и место работы ___________________________________________

Дата сообщения ____________________________________________________

--------------------------------

<*> Поле обязательно к заполнению.

Приложение N 8. Обеспечение безопасности при проведении иммунизации Приложение N 10. Акт расследования побочного проявления после вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)