Приложение N 3. Учетная карточка консультации (Форма)

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный

государственный надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка консультации

N ______

Дата проведения консультации ______________________________________________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

проводившего консультацию)

Фамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом,

руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

контролируемого лица (далее - гражданин)

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ________________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________

(подпись должностного лица, проводившего консультацию)