Анкета застрахованного лица (Форма АДВ-1)

┌─────────────┐

Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СЕРГЕЕВ │

│Фамилия ------------------------- │

│ АЛЕКСАНДР │

│Имя ------------------------- │

│ АНДРЕЕВИЧ │

│Отчество ------------------------- │

│ М │

│Пол --- (м/ж) │

│ 10 МАЯ 1950 │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года │

│Место рождения: │

│ УСТЬ-НЕРА │

│ город (село, дер., ...) ----------------------------------│

│ ОЙМЯКОНСКИЙ │

│ район ----------------------------------│

│ ЯКУТСКАЯ АССР │

│ область (край, респ., ...) ----------------------------------│

│ страна __________________________________│

│Гражданство __________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, │

│Адрес индекс ------ адрес -------------------------------│

│регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, │

│ ---------------------------------------------------│

│ Д 20, КВ 12 │

│ ---------------------------------------------------│

│ │

│Адрес места индекс _______ адрес ______________________________│

│жительства ___________________________________________________│

│фактический ___________________________________________________│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│ │

│ 3-61-90 │

│Телефоны ---------------------------------------------------│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ │

│Вид документа --------------------------------------------------│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ XII-ИК 735247 │

│Серия, номер ------ ------ │

│ 20 ИЮНЯ 1966 │

│Дата выдачи "--" ---- ---- года │

│ ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ │

│Кем выдан ---------------------------------------------------│

│ МОСКОВСКОЙ ОБЛ │

│ ---------------------------------------------------│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

02 ФЕВРАЛЯ 1997 Сергеев

"--" ------- ---- года застрахованного лица -------