Заявление об обмене страхового свидетельства (Форма АДВ-2)

┌─────────────┐

Форма АДВ-2 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 001-001-055 94 │

│Страховой номер --- --- --- -- │

│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │

│ ПЕТРОВА │

│Фамилия ------------------------- │

│ ЕЛЕНА │

│Имя ------------------------- │

│ ВЛАДИМИРОВНА │

│Отчество ------------------------- │

│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) │

│ ГАЛКИНА │

│Фамилия ------------------------- │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ район __________________________________│

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ страна __________________________________│

│Гражданство __________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс _______ адрес ______________________________│

│регистрации ___________________________________________________│

│ ___________________________________________________│

│ │

│Адрес места индекс _______ адрес ______________________________│

│жительства ___________________________________________________│

│фактический ___________________________________________________│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ___________________________________________________│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ РОССИИ │

│Вид документа --------------------------------------------------│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ 33 97 11879 │

│Серия, номер --------------- ----- │

│ 18 ФЕВРАЛЯ 2000 │

│Дата выдачи "--" ------- ---- года │

│ 34 ОМ Г МОСКВЫ │

│Кем выдан ---------------------------------------------------│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

21 ФЕВРАЛЯ 2000 Галкина

"--" ------- ---- года застрахованного лица ----------