Особые состояния

Особые состояния.

Синдром диареи. Синдром диареи один из наиболее часто встречаемых гастроинтестинальных симптомов, ассоциированных с инфекцией COVID-19. Возникновение этого синдрома в условиях пандемии требует коррекции соответствующего алгоритма ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Проявление синдрома диареи в виде водно-электролитных нарушений потенциально опасных для лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД, а также пациентов пожилого возраста. На каждом из этапов течения коронавирусной инфекции необходим анализ клинических данных, анамнеза пациента и, при необходимости, назначение минимально достаточного объема обследования пациента. Госпитализация, независимо от тяжести течения новой коронавирусной инфекции, показана при выраженной абдоминальной боли, не купирующейся спазмолитиками, а также при наличии симптомов кишечного кровотечения.

Вне зависимости от фазы заболевания, в течение которого возник синдром диареи, следует рекомендовать пациенту термически, химически и механически щадящее питание с учетом индивидуальной пищевой переносимости.

В качестве симптома дебюта клинических проявлений COVID-19 диарея встречается от 5% до 48,5% случаев и связана с прямым цитопатическим действием вируса в отношении эпителия слизистой оболочки кишечника. В данном случае вирусные частицы выступают как в роли факторов агрессии, провоцируя развитие синдрома повышенной эпителиальной проницаемости. В результате чего бактериальные антигены и токсины, находящиеся в просвете ЖКТ, проникают в субэпителиальный слой слизистой оболочки, провоцируют развитие иммунного ответа в виде клинического или субклинического воспаления, клинически проявляющегося синдромом диареи, так и с модуляцией кишечного микробиома. На этом этапе врачу первичного звена необходимо быть настороженным в отношении активного и раннего выявления возможного инфицирования с учетом эпидемиологического анамнеза и провести тестирование для выявления РНК вируса.

В период развернутой клинической картины и проведения терапии инфекции COVID-19 синдром диареи ассоциирован также с синдромом повышенной эпителиальной проницаемости, гипоксией, нарушением микроциркуляции и негативным действием лекарственных средств (прежде всего, антибиотиков, НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов), а также возможным вовлечением в патологический процесс печени и поджелудочной железы с нарушением их функциональной активности.

Факторы риска антибиотико-ассоциированной диареи, а также диареи, ассоциированной с Clostridium dificile: пожилой возраст, госпитализация, предшествующий прием антибактериальных препаратов, ГКС, иммунодепрессантов, длительный прием кислотосупрессивных препаратов, СД. При лечении пациента в амбулаторных условиях следует провести тестирование для выявления цитотоксинов Clostridium dificile в кале и рекомендовать прием обволакивающих средств и пробиотиков. При выявлении цитотоксинов Clostridium dificile в кале показана госпитализация. В качестве коррекции синдрома повышенной эпителиальной проницаемости амбулаторным пациентам с наличием диареи может быть рекомендован препарат ребамипид 100 мг 3 раза в сутки.

Наконец, в периоде реабилитации после перенесенной инфекции COVID-19, появление диареи требует прежде всего исключения антибиотик-ассоциированной диареи, в том числе и Clostridium dificile-ассоциированной, ишемического колита, а также постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Необходимо также проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями, ведущим клиническим проявлением которых является синдром диареи. Согласно данным эпидемиологических исследований у лиц молодого возраста после перенесенной инфекции увеличивается вероятность формирования синдрома раздраженного кишечника, что связано с развитием синдрома повышенной эпителиальной проницаемости, изменением состава микробиоты пищеварительного тракта, а также с изменение психологического статуса пациентов с нарастанием тревоги и депрессии.

Синдром цитолиза. Лабораторный синдром цитолиза у лиц, инфицированных COVID-19, встречается до 50% случаев и может ухудшать прогноз для пациента.

Формирование синдрома повышения печеночных трансаминаз связано с несколькими факторами:

- прямое цитопатическое действие вируса SARS-CoV-2 на печень (проникновение вируса в клетку происходит через связывание S-белка вируса с рецепторами ACE2, значительное повышение экспрессии которого выявляется в холангиоцитах (59,7% клеток) и гепатоцитах (2,6% клеток);

- иммунное воспаление (цитокиновый "шторм" в рамках системного воспалительного ответа);

- лекарственно-индуцированное поражение печени вследствие применения для лечения инфекции препаратов с потенциальными гепатотоксичными эффектами;

- проявление ранее не диагностированного заболевания печени, либо ухудшение течения хронического заболевания печени.

Как правило, формирование данного лабораторного синдрома совпадает со стадией развернутой клинической картины заболевания и может сохраняться и в периоде реабилитации пациента.

Среди пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени, следует выделять группы риска негативных исходов, связанных с COVID-19:

Группа высокого риска:

- пациенты с аутоиммунным гепатитом, получающие иммуносупрессивную терапию;

- пациенты с декомпенсированным циррозом печени и пациенты с алкогольной болезнью печени;

- пациенты в листе ожидания трансплантации печени с прогрессирующим течением хронических заболеваний печени;

- пациенты после трансплантации печени.

Группа умеренного риска:

- пациенты с компенсированным циррозом печени;

- пациенты с НАЖБП и метаболическими нарушениями (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Привлечение внимания врача первичного звена к возможному развитию синдрома цитолиза в условиях COVID-19 основано на частой встречаемости синдрома и его негативном влиянии на прогноз течения инфекции.

Цитолиз при COVID-19 является мультифакторным состоянием, что делает особенно обоснованным назначение молекул с плейотропным эффектом для его терапии.

Успешный опыт использования и доказанная эффективность УДХК в лечении гепатитов различного генеза делают эту молекулу особенно актуальной в отношении цитолиза, обусловленного COVID-19. УДХК включена во все клинические рекомендации по хроническим диффузным заболеваниям печени, что юридически реализовано в инструкциях по медицинскому применению к препаратам этой группы. Регламентированы показания к применению УДХК при всех видах гепатитов, включая вирусные (без уточнения природы вируса), и лекарственных поражениях печени. Это позволяет рассматривать возможность приоритетного использования препаратов УДХК в программе терапии больных с новой коронавирусной инфекцией и сопутствующим поражением печени.

Рекомендуемый режим применения иапф: 13 - 15 мг/кг/сут. 2 - 3 раза в день. Возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени.

Все пациенты с неосложненным течением заболеваний органов пищеварения и COVID-19 должны вестись амбулаторно.

Гипераммониемия у групп высокого и умеренного риска. Среди групп риска с негативным исходом, связанных с COVID-19, у пациентов с хроническими заболеваниями печени может нарушаться метаболизм аммиака, в результате чего увеличиваются циркулирующие концентрации этого нейротоксичного метаболита, и возникает гипераммониемия. Накопленные провоспалительные медиаторы и аммиак синергетически повреждают гематоэнцефалический барьер, вызывая морфологические и нейрохимические изменения в астроцитах мозга, которые активно участвуют в патофизиологии энцефалопатии, что ухудшает прогнозы пациентов, перенесших COVID-19.

Пациентам в группах риска целесообразна диагностика гипераммониемии и, в случае ее выявления, коррекция препаратами, снижающими концентрацию аммиака (L-орнитин-L-аспартат, лактулоза и другие).

ГЭРБ. Согласно эпидемиологическим данным, в условиях ограничительных мероприятий снижается уровень физической активности, меняется характер и калорийность рациона с увеличением доли в суточном рационе углеводов (хлебобулочных изделий и сладкого), что способствует избыточной массе тела и ожирению - ведущему фактору формирования и прогрессирования ГЭРБ.

Целью диспансеризации пациентов с ГЭРБ (с эзофагитом, с пищеводом Барретта) является стойкое купирование симптомов, заживление повреждений слизистой оболочки, профилактика рецидивов и осложнений заболевания (пищевод Барретта и ассоциированная с ним аденокарцинома).

Все плановые обследования проводятся в соответствии с действующими стандартами оказания помощи больным с ГЭРБ. В условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации визиты пациентов для оценки эффективности назначенной терапии следует проводить с применением дистанционных средств коммуникации. Проведение планового эндоскопического исследования при неосложненном течении ГЭРБ следует отложить до стойкого улучшения эпидемиологической ситуации и снятия ограничительных мероприятий. При появлении новых симптомов или отсутствии эффекта от терапии рекомендовано проведение плановой эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией (по показаниям). Показаниями к экстренной диагностической ЭГДС являются признаки желудочно-кишечного кровотечения. У пациентов с пищеводом Барретта без дисплазии эпителия эндоскопический контроль с морфологическим мониторингом проводится через год после установленного диагноза и далее ежегодно, при наличии дисплазии - не реже 1 раза в 6 месяцев.

При назначении медикаментозной терапии больным с ГЭРБ у пациентов с COVID-19 необходимо провести анализ рисков межлекарственных взаимодействий используемых антисекреторных препаратов, антацидов, алгинатов и прокинетиков со средствами, применяемыми в терапии COVID-19.

Базисной терапией ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Препараты данной группы используются не только для купирования симптомов и эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода, но и для предупреждения развития таких осложнений как язва пищевода, стриктура, стеноз, пищевод Барретта. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим минимальными рисками межлекарственных взаимодействий (пантопразол, рабепразол). Длительность терапии при неэрозивной форме - 4 недели, при эрозивной - 8 недель с дальнейшей поддерживающей терапией с использованием ИПП в половинной дозе.

Для достижения основных целей лечения пациентов с ГЭРБ (стойкая и выраженная ремиссия, купирование симптомов у большего процента пациентов, заживление эрозий и язв) необходимо использовать схемы терапии, воздействующие на базисный патогенетический механизм развития рефлюксной болезни - синдром повышенной эпителиальной проницаемости.

Несмотря на статус "золотого стандарта" в лечении ГЭРБ, у 40% пациентов на ИПП сохраняется симптоматика или возникают частые рецидивы заболевания. Решением может служить лечение по принципу базисной патогенетической терапии, с включением в схему ребамипида. Как было показано в ряде исследований, комбинация ИПП с ребамипидом значительно увеличивала эффективность в устранения симптомов ГЭРБ и значительно продлевала период ремиссии.

В качестве вспомогательных средств, сопровождающих терапию ИПП, могут быть назначены антациды, алгинаты, эзофагопротектор, прокинетик в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ГЭРБ. Вместе с тем необходимо учитывать потенциальный риск взаимодействия антацидов с азитромицином, хлорохином и гидроксихролохином. Постоянно обновляющийся перечень межлекарственных взаимодействий представлен на электронном ресурсе Ливерпульской группы по лекарственному взаимодействию (The Liverpool Drug Interaction Group) (https://www.covid19-druginteractions.org/). В отношении эзофагопротектора и алгината случаев неблагоприятного лекарственного взаимодействия не зафиксировано.

Диагностику и эрадикацию инфекции H. pylori у пациентов с ГЭРБ, длительно получающих ИПП, целесообразно отложить на постпандемический период, т.к. прием антибиотиков может существенно изменить иммунную резистентность организма и способствовать формированию множественной антибиотикорезистентности бактериальной флоры.

Язвенная болезнь. Целью диспансеризации пациентов с язвенной болезнью является стойкое купирование симптомов, рубцевание язвенных дефектов гастродуоденальной зоны, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Плановые осмотры пациентов, страдающих язвенной болезнью, в условиях пандемии COVID-19 (1 раз в 6 месяцев, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" следует проводить с применением дистанционных технологий").

Плановое эндоскопическое исследование целесообразно отложить до снятия ограничений и улучшения эпидемиологических показаний. Вместе с тем проведение эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта необходимо при наличии стойкого болевого синдрома, а также признаков желудочно-кишечного кровотечения (неотложная помощь).

В рамках диспансерного наблюдения следует выяснить наличие клинических симптомов заболевания, оценить статус в отношении H. pylori, а также прием потенциально ульцерогенных средств. При наличии инфекции H. pylori эрадикационную терапию целесообразно отложить по эпидемиологическим показаниям. При неосложненном течении заболевания при доказанном отсутствии H.pylori в период обострения необходимо назначить ИПП в терапевтической дозе (пантопразол 40 - 80 мг/сут., рабепразол 20 - 40 мг/сут.) на период от 4 до 12 недель в зависимости от локализации и размеров язвенного дефекта и цитопротектор (препараты висмута 480 мг/сут., ребамипид 300 мг/сут.) на 4 - 6 недель.

При инфицировании COVID-19 и необходимости приема НПВП, антиагрегантов, антикоагулянтов все пациенты, страдающие язвенной болезнью вне зависимости от стадии заболевания, должны получать цитопротектор с высоким профилем безопасности и низким уровнем межлекарственных взаимодействий, эффективный на всем протяжении ЖКТ, для профилактики рецидива и кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. При доказанном отсутствии риска кровотечений из нижних отделов ЖКТ, а также скрытых кровотечений, для профилактики рецидива и кровотечения из верхних отделов пищеварительного такта с назначением препаратов, имеющих самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 (пантопразол 40 мг/сут., рабепразол 20 мг/сут.). Среди всех НПВП наименьший риск развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ (желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии, в том числе у больных с факторами риска показан для целекоксиба. Если пациенты принимают пероральные антикоагулянты, предпочтительнее назначение целекоксиба, так как комбинация антикоагулянтов с неселективными НПВП ассоциируется с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений.

Наиболее полный перечень межлекарственных взаимодействий представлен на сайте The Liverpool Drug Interaction Group (based at the University of Liverpool, UK) https://www.covid19-druginteractions.org/.

Предлагаемый алгоритм оценки риска гастроинтестинального кровотечения у пациентов с COVID-19, принимающих антикоагулянты, представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Алгоритм оценки риска гастроинтестинального кровотечения у пациентов с COVID-19, принимающих антикоагулянты.

Рисунок (не приводится)

Хронический атрофический гастрит. Целью диспансеризации больных с хроническим атрофическим гастритом в условиях пандемии COVID-19 является профилактика прогрессирования морфологических изменений слизистой оболочки и проведение мероприятий по превенции рака желудка.

Частота наблюдения, а также проведение планового эндоскопического исследования зависит от выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и регламентируется действующими стандартами оказания медицинской помощи больным с хроническим гастритом. Консультация врача проводится с периодичностью 2 раза в год, в условиях пандемии с применением дистанционных технологий. Общий анализ крови для своевременного выявления анемии и оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий проводится ежегодно. Пациенты с атрофическим гастритом без дисплазии в зависимости от стадии заболевания нуждаются в проведении эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта с применением дополнительных методов визуализации (хромоэндоскопия, NBI) и морфологическим мониторингом с забором гастробиоптатов по протоколу с периодичностью один раз в 1 - 3 года, с дисплазией - 6 мес.

Основными этиологическими факторами хронического атрофического гастрита являются инфекция H. pylori и аутоиммунное воспаление, развивающиеся на фоне синдрома повышенной эпителиальной проницаемости.

Пациентам рекомендуется снизить употребление соли, избыток которой способствует прогрессированию структурных изменений слизистой оболочки, и обогатить рацион свежими овощами и фруктами, содержащими аскорбиновую кислоту и антиоксиданты.

При персистенции H. pylori у пациента хроническим атрофическим гастритом эрадикационную терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых, необходимо проводить в плановом порядке. Для торможения прогрессирования структурных изменений слизистой оболочки желудка целесообразно назначение цитопротектора (препараты висмута 480 мг/сут., ребамипид 300 мг/сут.) на 4 - 8 недель.

Согласно последним европейским рекомендациям по ведению пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка MAPSII, у таких пациентов целесообразно назначение цитопротектора ребамипид 300 мг/сут.) на 4 - 8 недель. Авторы рекомендаций отдельно отметили, что в ряде исследований ребамипид показал способность вызывать обратный регресс атрофии, дисплазии и метаплазии СО желудка. Цитопротекторы обладают антагонистическим действием в отношении H. pylori, способствуют нейтрализации активных форм кислорода и повреждения ДНК клеток железистого эпителия, улучшению микроциркуляции и слизеобразования, нормализации клеточного обновления слизистой оболочки желудка, тем самым снижая прогрессирование структурных изменений при атрофическом гастрите.

Пациентам в аутоиммунным гастритом, помимо применения цитопротекторов, необходимо проведение профилактических курсов терапии цианокобаламином для профилактики гематологических (В12-дефицитная анемия) и неврологических (фуникулярный миелоз) проявлений заболевания.

К дополнительным факторам повреждения слизистой оболочки желудка в условиях COVID-19 относятся цитопатическое действие вируса за счет экспрессии рецепторов АПФ2 на поверхности железистого эпителия, системное воспаление, нарушение микроциркуляции, а также агрессивная многокомпонентная терапия с включением НПВП, антикоагулянтов и глюкокортикостероидов. В этой связи целесообразно назначение на период лечения инфекции как цитопротектора, так и ИПП с минимальными рисками лекарственных взаимодействий (пантопразол 40 мг/сут., рабепразол 20 мг/сут.). При назначении ИПП следует учитывать их способность ухудшать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка.

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Вирусные инфекции, в том числе COVID-19, могут выступать в качестве фактора, провоцирующего развитие обострения хронического панкреатита. Сообщается, что распространенность инфекции COVID-19 среди пациентов с хроническим панкреатитом в анамнезе составляет 7,8% и этот показатель достоверно выше, чем в популяции. Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, с формированием синдрома мальабсорбции и трофологической недостаточностью, прежде всего дефицитом белка и жирорастворимого витамина Д, может способствовать увеличению риска инфекций, в том числе COVID-19. Экзокринная недостаточность ПЖ проявляется при дефиците панкреатической липазы и проявляется симптомами мальдигестии жира и кишечными расстройствами (диарея, стеаторея, полифекалия) и рядом клинических маркеров мальнутриции: снижением массы тела, слабой репарацией, признаками дефицита витаминов, остеопорозом и остеопороз-ассоциированными переломами костей, электролитными нарушениями.

Диспансерное наблюдение за пациентами с ХП в условиях пандемии COVID-19 должно включать профилактику, своевременную диагностику и лечение обострений, коррекцию экзо- и эндокринной недостаточности.

Пациенты с ХП требуют индивидуализированного подхода к ведению в зависимости от этиологии (токсико-метаболический, билиарнозависимый, аутоиммунный, лекарственный и др.), степени тяжести, наличия осложнений. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", периодичность наблюдения пациентов с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью - 2 раза в год. Посещение медицинских организации целесообразно минимизировать до снятия ограничительных мероприятий. Оценку жалоб пациента, мониторинг клинической эффективности и приверженности пациентов назначенной терапии целесообразно осуществлять с применением дистанционных технологий. Перечень лабораторных исследований включает определение амилазы и глюкозы в сыворотке крови, амилазы в моче. Из инструментальных методов в качестве скринингового рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости. Онкомаркер CA19-9 для исключения рака поджелудочной железы определяется лицам с длительностью заболевания более 10 лет ежегодно. Важным с точки зрения определения прогноза является оценка трофологического статуса - показатели индекса массы тела, гемоглобина, общего белка, альбумина, абсолютного количества лимфоцитов. В отношении снижения рисков заражения и неблагоприятного течения COVID-19 важным является своевременное выявление и коррекция дефицита витамина Д.

Пациентам с ХП в период пандемии следует придерживаться традиционных рекомендаций - отказ от курения и употребления алкоголя, диетотерапия с достаточным содержанием белка в рационе и ограничением употребления животных жиров и простых углеводов. Необходимо придерживаться полноценного рациона для профилактики трофологической недостаточности и дефицита микронутриентов. Основные принципы лечения экзокринной НПЖ не связаны с ее этиологией и не отличаются в большинстве консенсусов. Панкреатин для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности должен содержать достаточное количество единиц липазы в стартовой дозе 25000 - 40000 единиц на основной прием пищи и 10000 - 25000 единиц липазы на промежуточный. В случае недостаточной эффективности заместительной терапии дозу панкреатина необходимо удвоить или утроить и/или должны быть назначены ингибиторы протонной помпы. Заместительная ферментная терапия при внешнесекреторной недостаточности проводится пожизненно в минимально достаточных дозах.