Приложение N 3. Отказ от медицинского вмешательства (Форма)

Приложение N 3

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Отказ от медицинского вмешательства

Я, _________________________________________ "__" ________ г. рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина

либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина

либо законного представителя)

в отношении ____________________________________ "__" ________ г. рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения

при подписании отказа законным представителем)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи

в _________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: ________________________________

(наименование вида (видов)

медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния) _______________________________

___________________________________________________________________________

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных)

вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития

осложнений заболевания (состояния)

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного

или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен

настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное

согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.


(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
		"__" _____________ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)	(дата оформления)

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.