Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени,

__________________________________________________________________

отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

__________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение ____________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

5. Национальность ________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание _______________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и квалификация по профессии, специальности или

направлению подготовки ___________________________________________

(наименование образовательной организации,

__________________________________________________________________

где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание _________________________________

(номер диплома, дата

__________________________________________________________________

и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших

дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных

организациях, военную службу) <5>

Дата (месяц и год)

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,

установленное законодательством Российской Федерации (в

соответствии с представленным документом) ________________________

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности _____________________________

(военнообязанный,

__________________________________________________________________

невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,

где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в

качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и

подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное

гражданство (иные гражданства) или возможность его (их)

приобретения

__________________________________________________________________

(если да, указать, какое, когда и на каком основании

__________________________________________________________________

приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при

__________________________________________________________________

отсутствии иного гражданства - подтверждение возможности

его приобретения)

14. Адрес места жительства, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской

Федерации ________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании

подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит

отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в

заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных данных подтверждаю.

_______________________ ___________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│

│ (дата) │

│______________________ Федерального закона "О гражданстве│

│(статья, часть, пункт) │

│Российской Федерации". │

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│

│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│

│подлинность подписи заявителя подтверждаю <6>. │

│________________________________________________________________│

│ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы │

│ должностного лица территориального органа │

│________________________________________________________________│

│ Министерства внутренних дел Российской Федерации, │

│ принявшего документы) │

│ │

│ ___________________________ │

│ (подпись должностного лица) │

│ │

│Руководитель (начальник), │

│заместитель руководителя │

│(начальника) _____________________________________ │

│ (наименование территориального органа │

│ Министерства внутренних дел │

│ Российской Федерации) │

│____________________ _________________ _________________________│

│(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ │

│ М.П. <7>

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

<5> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

<7> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.