Терапия депрессивных симптомов, оценка риска суицида

При смене нейролептика у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой рекомендовано отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин**, луразидон** или другим АВП за исключением рисперидона** (приложение Б6) [109 - 113].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии [41, 106, 113].

Назначение антидепрессантов у пациентов Ш рекомендовано ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [41, 108, 114 - 117].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

При необходимости назначения антидепрессантов при Ш рекомендовано назначение СИОЗС, а при их неэффективности - СИОЗСН и ТЦА (приложение Б6) [116 - 128].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4 - 6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН /АТХ - другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты /АТХ-неселективные ингибиторы моноаминов/, миртазапин [116 - 126). Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином**, арипипразолом или луразидоном** при продолжении терапии прежним антидепрессантом [109 - 114].

При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики у пациентов Ш рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий [108, 122] (приложение Б6).

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6 - 8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ [64, 70 - 72, 108, 129, 130]. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, сертиндол**) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (#вальпроевая кислота** в гибких дозах 500 - 3000 мг/сут или #карбамазепин** в дозах 100 - 1600 мг/сут) [108, 264, 265, 302, 303, 312, 313]).

При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов Ш, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, рекомендована замена антипсихотика на клозапин, поскольку имеются убедительные данные о снижении риска при его применении [131 - 137].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

При суицидальном риске у пациентов Ш, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендована адъювантная терапия #лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут по контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л [138, 266, 301].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарии: Определение суицидального риска является первостепенным диагностическим шагом [41, 108, 134]. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида (по шкалам SAD-Person и Колумбийской шкале суицидального риска) (приложение Г5 и Г6) [134].

ЭСТ при Ш может быть рекомендована лишь в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с ограниченной доказательностью [130].

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.