Терапия возбуждения и агрессии

На первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента Ш с проявлениями возбуждения рекомендуется применение методики деэскалации (приложение Б7) [139 - 141].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению (алгоритм 4) [137 - 139].

Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия при Ш рекомендуется в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) (алгоритм 4) [142 - 145].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Лоразепам** у пациентов Ш рекомендуется для терапии возбуждения, препарат более предпочтителен среди других производных бензодиазепина в силу короткого периода полувыведения и отсутствия угнетающего влияния на дыхательную систему [41, 139, 146, 245].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Терапию возбуждения у пациентов Ш низкопотентными антипсихотическими средствами (хлорпромазин**, левомепромазин**) рекомендуется проводить с осторожностью в связи с худшей их переносимостью [41, 139, 146].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае бензодиазепиновые производные (в первую очередь, лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (алгоритм 4) [146 - 148, 221]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [146 - 148].

Парентеральная терапия психотического возбуждения у пациентов Ш рекомендуется при неэффективности пероральной терапии, невозможности ее применения, а также при изначальной тяжести симптоматики [41, 139, 147, 149 - 153].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Парентеральные формы АВП рекомендуются к применению у пациентов Ш при терапии психотического возбуждения, так как они не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [154 - 157].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском ее развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости - фиксации или изоляции [41, 139, 158, 159]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [139, 159]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов) [159].

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (приложение Б7) [41, 139, 160]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [41, 139, 161, 162]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [139, 159]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, ее следует применять незамедлительно.

Комбинированная внутримышечная психофармакотерапия рекомендуется у пациентов Ш при неэффективности внутримышечной монотерапии [41, 42, 139, 159].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина (в первую очередь, рекомендуется лоразепам**) или #прометазином в дозировке до 50 мг [148, 152, 159, 221, 288].

В связи с риском развития дыхательной недостаточности у пациентов Ш не рекомендуется комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином [41].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии у пациентов Ш рекомендовано применение внутривенного введения производных бензодиазепина либо антипсихотических средств (галоперидол**, хлорпромазин**, дроперидол**) [161, 164, 227, 234, 240 - 242, 245, 296, 297].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации [161, 162]. При внутривенном применении дроперидола** из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [162, 164]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии. При резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и неврологов) [162 - 165].

В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на ее хороший эффект в прошлом [41]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения #дексмедетомидина** и #кетамина** [165, 166, 222, 257].