Лист N 04

┌─┬─┐

Лист N │0│4│

└─┴─┘

┌─┬─┐

Страница N │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│4│6│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество │

│физического лица │

├────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН / КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

III. Физические лица

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя

(физического лица, не признаваемого индивидуальным

предпринимателем), производящего выплаты физическим лицам:

служебный __________________; домашний __________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, │

│за который представляется декларация, сообщаю: │

├────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│Дата рождения <*> │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Место рождения <*> │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Пол <*>: │ ┌─┐ ┌─┐ (нужное │

│ │муж. │ │ жен. │ │ отметить │

│ │ └─┘ └─┘ знаком V)│

│ │ │

│ │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Гражданство <*> │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────┬─┬─┬───────┤

│Вид документа, удостоверяющего │ Код │ │ │ │

│личность │ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Серия, номер │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Адрес места жительства в Российской │ X │

│Федерации: │ │

├────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┬─┬─┬─────┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼─────────────────┴─┴─┴─────┤

│Район │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Населенный пункт (город, село, │ │

│поселок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Номер квартиры │ │

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Строка не заполняется для руководителя и главного

бухгалтера организации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице

декларации, подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘