Данный документ распространяется на доходы, полученные физическими лицами, начиная с 1 января 2002 года.

Приказ МНС РФ от 24.10.2002 N БГ-3-04/592 "Об утверждении форм деклараций по налогу на доходы физических лиц и Инструкции по их заполнению" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.11.2002 N 3892)

Приложение И

Форма

3-НДФЛ

N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Лист N ┌─┬─┐ Приложение И

декларации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Фамилия ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ И. ┌─┐ О. ┌─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Расчет налоговой базы и налога на доходы физических лиц, │

│ полученных в виде дивидендов │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

1. Расчет сумм полученных дивидендов и удержанного налога

ИНН источника выплаты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ / ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма Рублей Копеек Сумма налога Рублей

дивидендов ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│┌─┬─┐ удержанная ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│

└─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│

.....................................................................................................

ИНН источника выплаты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ / ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты

Сумма Рублей Копеек Сумма налога Рублей

дивидендов ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│┌─┬─┐ удержанная ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│

└─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│

.....................................................................................................

ИНН источника выплаты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ / ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты

Сумма Рублей Копеек Сумма налога Рублей

дивидендов ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│┌─┬─┐ удержанная ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│

└─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│

.....................................................................................................

ИНН источника выплаты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ / ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование источника выплаты

Сумма Рублей Копеек Сумма налога Рублей

дивидендов ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│┌─┬─┐ удержанная ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│

└─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│

.....................................................................................................

Итого по пункту 1:

Рублей Копеек

1.1. Сумма дивидендов ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│┌─┬─┐

└─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│└─┴─┘

1.2. Сумма налога, Рублей 1.3. Сумма налога Рублей

подлежащая к уплате ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│ удержанная ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐│

в бюджет (п. 1.1 х └─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│ └─┴─┘,└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘│

0,06)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Правильность ┌──────────────────────────────────────┐ При недостатке места

сведений, │ │ используются дополнительные

указанных мною │ │ листы. При этом итоговые

на данной │ (Подпись налогоплательщика. │ поля заполняются на

странице │НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию!)│ последнем из них.

декларации, └──────────────────────────────────────┘

подтверждаю

Приложение З Приложение К