Приказ Минздрава России от 15.04.2021 N 354н "Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам...

Приложение N 4. Дополнительное соглашение к соглашению о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма)

Приложение N 4

к Соглашению

от "__" _________ 20__ г. N ____

Форма

Дополнительное соглашение

к соглашению о финансовом обеспечении

мероприятий по организации дополнительного профессионального

образования медицинских работников по программам повышения

квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта

медицинского оборудования

от "__" ___________ 20__ г. N ____

_______________________________________________ <1>

(место заключения дополнительного соглашения)

"__" ______________ 20__ г. N ____________________

(дата заключения (номер дополнительного

дополнительного соглашения) соглашения)

______________________________________________________________________,

(наименование Федерального фонда обязательного медицинского

страхования, территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Фонда

или уполномоченного им лица Фонда)

действующего на основании

__________________________________________________________________________,

(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,

устанавливающем полномочия)

с одной стороны, и

__________________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации)

именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", в лице

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Медицинской

организации или уполномоченного им лица Медицинской организации)

действующего на основании _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,

устанавливающем полномочия)

с другой стороны, именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с

пунктом 21 Соглашения к соглашению о финансовом обеспечении мероприятий по

организации дополнительного профессионального образования медицинских

работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению

и проведению ремонта медицинского оборудования от "__" ____________ 20__ г.

N _____ (далее - Соглашение), заключили настоящее Дополнительное соглашение

к Соглашению о нижеследующем:

1. Внести в Соглашение следующие изменения <2>:

1.1. В преамбуле Соглашения:

1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:

"_____________________________________________________________________,

(наименование Федерального фонда обязательного медицинского

страхования, территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Фонда или

уполномоченного им лица Фонда)

действующего на основании

_________________________________________________________________________";

(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,

устанавливающем полномочия)

1.1.2. Сведения о Медицинской организации изложить в следующей

редакции:

"_____________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации)

именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", в лице __________________

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя Медицинской

организации или уполномоченного им лица Медицинской организации)

действующего на основании

_________________________________________________________________________";

(сведения об уставе, доверенности, приказе или ином документе,

устанавливающем полномочия)

1.1.3. Приложение N 1 к Соглашению изложить в редакции согласно приложению N ____ к настоящему Дополнительному соглашению к Соглашению;

1.1.4. Пункт (раздел) ____ Соглашения изложить в следующей редакции:

"_____________________________________________________________________"

(используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).

1.1.5. Дополнить Соглашение пунктом (разделом) ____ следующего

содержания:

"_____________________________________________________________________"

(используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).

1.1.6. Пункт (раздел) ____ Соглашения исключить (используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).

1.1.7. Наименование раздела ____ изложить в следующей редакции:

"_________________________________________________________________________"

(используется, в случае внесения изменений в типовую форму Соглашения).

1.1.8. Раздел VII Соглашения "VII. Местонахождение и реквизиты Сторон" изложить в следующей редакции:

"VII. Место нахождения и реквизиты Сторон

Фонд:

Медицинская организация:

___________________________________

__________________________________

__________________________________

(наименование Фонда)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(наименование Медицинской организации)

Местонахождение:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Местонахождение:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Реквизиты

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Реквизиты

_____________________________________

_____________________________________

____________________________________";

1.1.9. Раздел VIII Соглашения "VIII. Подписи Сторон" изложить в следующей редакции:

"VIII. Подписи Сторон

Фонд:

__________________________________

(подпись)

Медицинская организация:

_____________________________________

(подпись)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

2. Настоящее Дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Соглашения.

3. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты его подписания лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон, и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Соглашению.

Настоящее Дополнительное соглашение распространяется на правоотношения,

возникшие (возникающие) с ________________________________________________.

(указывается дата или условия применения

положений Дополнительного соглашения)

(приводится в случае, если Дополнительное соглашение распространяется на

правоотношения, возникающие не с даты его подписания).

4. Условия Соглашения, не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными.

5. Настоящее Дополнительное соглашение:

5.1. заключено Сторонами в форме электронного документа и подписано усиленными квалифицированными электронными подписями лиц, имеющих право действовать от имени каждой из Сторон Соглашения <3>;

5.2. составлено в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон (в случае формирования Дополнительного соглашения в форме документа на бумажном носителе) <4>.

6. Подписи Сторон

Фонд:

__________________________________

(подпись)

Медицинская организация:

_____________________________________

(подпись)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

____________________________________";

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

--------------------------------

<1> В случае формирования Дополнительного соглашения в форме документа на бумажном носителе.

<2> Указываются только пункты Соглашения, в которые вносятся изменения.

<3> В случае формирования Дополнительного соглашения в форме электронного документа.

<4> В случае формирования Дополнительного соглашения в форме документа на бумажном носителе.

Приложение N 3. Протокол об отклонении заявки на перечисление средств (Форма)