ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

- Всем пациентам с установленным диагнозом ОКР рекомендуется психофармакотерапия (ПФТ) и (или) психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, КПТ; экспозиционная терапия, ERT) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов. Большая часть пациентов положительно реагирует на один из этих методов лечения или их комбинацию, однако, у 40 - 60% пациентов сохраняются резидуальные (остаточные) симптомы даже после адекватных по продолжительности и интенсивности (дозированию) курсов лечения [60 - 63].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

- В качестве лекарственных средств первого выбора рекомендуются антидепрессанты, с выраженным ингибированием механизма реаптейка серотонина, в первую очередь, СИОЗС. Препараты этой группы в неоднократно реплицированных РКИ показали хорошую эффективность в отношении симптомов ОКР [64 - 66]. В Кохрановском систематическом обзоре показана эффективность как на купирующем (остром), так и на поддерживающем (профилактическом) этапах лечения [67]. При этом в настоящий момент нет убедительных данных о преимуществе того или иного СИОЗС над другими препаратами этой группы (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**) [67].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий:

Развитие терапевтического эффекта СИОЗС при ОКР, как правило, требует больше времени, чем при лечении депрессии. Тем не менее, в недавнем мета-анализе показано, что преимущество СИОЗС над плацебо появляется уже через 2 недели после начала лечения [68].

В долгосрочных профилактических исследованиях (24 - 52 недели) показано, что профилактическая эффективность СИОЗС значимо превышает таковую у плацебо. Этап профилактического лечения после первичного назначения СИОЗС должен продолжаться не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе [104]. Дозы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**), при которых при ОКР развивается эффект, как правило, превышают таковые при лечении депрессии (Приложение А4) [66, 67, 70, 98, 99, 136, 137, 156, 187].

Начальная доза флуоксетина** составляет 20 мг/сут, терапевтическая и поддерживающая - 20 - 60 мг/сут, максимальная - 120 мг/сут [156]. При необходимости доза может быть разделена на утренний и вечерний приемы, Эффект, как правило, развивается не ранее 6 - 8 недель терапии [158].

Начальная доза эсциталопрама составляет 10 мг/сут, максимальная - 60 мг/сут [156, 159]. Применение доз более 20 - 30 мг/сут изучено плохо [110, 111]. Курс поддерживающей терапии не менее 6 месяцев [66, 70, 98].

Начальная доза флувоксамина составляет 50 мг/сут на ночь, диапазон терапевтических доз - 100 - 300 мг/сут. Дозу наращивают постепенно на 50 мг/сут через каждые 4 - 7 дней в зависимости от переносимости. Максимальная доза может достигать 450 мг/ сут [156]. Доза делится на утренний и вечерний прием, большая доза назначается на ночь [102, 160].

Начальная доз пароксетина** составляет 20 мг/сут, диапазон терапевтической и поддерживающей дозы - 20 - 60 мг/сут; применение больших доз изучено плохо, но максимальная доза может достигать 100 мг/сут [156]. Дозу принимают один раз в день и повышают с интервалом по 10 мг в неделю до достижения клинического эффекта [161]. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно [81].

Начальная доза сертралина** составляет 50 мг один раз в день, терапевтический интервал доз - 50 - 200 мг один раз в день [162]. Применение более высоких доз изучено плохо, максимальная доза - 400 мг/сут [109, 156]. Дозу наращивают по 50 мг еженедельно. Эффективная терапия может продолжаться несколько месяцев [112].

Наличие отягощенного семейного анамнеза по ОКР, наличие обсессий агрессивного, сексуального и религиозного содержания, ослабление метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре, а также усиление метаболизма глюкозы в хвостатом теле стриатума справа могут служить предикторами хорошего реагирования на СИОЗС [71, 72].

Наличие симптомов патологического собирательства (хординга), сопутствующая депрессия, а также значительное снижение уровня трудового и социального функционирования могут служить предикторами плохого реагирования на СИОЗС [73 - 75].

Рекомендуемые дозы СИОЗС приведены в разделе "Приложение А4. Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения ОКР".

- Кломипрамин** - неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов, ТЦА с выраженным серотонинпозитивным действием, рекомендуется в качестве лекарственного средства второй линии для лечения ОКР. Эффективность кломипрамина** в отношении обсессий и компульсий подтверждена в неоднократно реплицированных РКИ, в том числе крупных многоцентровых испытаниях, и в метаанализах [77 - 80]. Кломипрамин** при ОКР сопоставим по эффективности с СИОЗС либо рассматривается как чуть более эффективный метод лечения, для которого, однако, характерен менее благоприятный чем у СИОЗС профиль безопасности и переносимости [77, 81, 188, 189]. Среди наиболее частых побочных эффектов препарата, существенно снижающих комплаентность пациентов, следует указать холинолитические (ксеростомия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации и др.), антигистаминовые (седация, повышение веса), анти-альфа-адренергические (гипотензия), аритмические эффекты (необходим ЭКГ мониторинг) и снижение судорожного порога [136].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий:

Лечение начинают с назначения 1 таблетки, содержащей 25 мг кломипрамина** на ночь. Затем в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости) до достижения (обычно за 2 недели) суточной дозы, составляющей 100 - 150 мг [163]. В период наращивания дозы препарат рекомендуется принимать с пищей для предотвращения раздражения желудочно-кишечного тракта. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной - 250 мг/сут. Поддерживающая терапия препаратом может продолжаться несколько месяцев и для профилактики седативного эффекта вся доза может назначаться раз в день [163, 164]. Рекомендуется поддерживать минимально эффективную дозу кломипрамина** [104]. Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию [164]. Редкими, но опасными нежелательными явлениями при приеме кломипрамина** являются судорожные припадки и гиперферментемия. Более частыми и относительно безопасными нежелательными эффектами являются характерные для всех ТЦА периферические эффекты в виде тахиаритмии, сухости слизистых, затруднение мочеиспускания, нарушение аккомодации и замедление моторики кишечника. Подавляющее большинство пациентов переносят кломипрамин** удовлетворительно, однако, переносимость этого препарата в целом хуже, чем переносимость СИОЗС [81, 98, 99, 136].

- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

В качестве препарата второй линии терапии рекомендуется применение #венлафаксина. Показано, что непродолжительный курс (12 недель) лечения #венлафаксином сопоставим по эффективности с курсом лечениям кломипрамином**, при этом для #венлафаксина характерна лучшая переносимость [82]. В нескольких открытых исследованиях продемонстрирована эффективность #венлафаксина как в отношении фармакологически интактных, так и терапевтически резистентных пациентов с ОКР в дозах от 150 до 375 мг в день, процент реагирующих на терапию был удовлетворительным (30 - 60%) [83 - 87]. В сравнительном исследовании с пароксетином** показан сопоставимый эффект в обеих группах, однако, высокая доза пароксетина** (60 мг/сут) может быть более эффективна в терапевтически резистентных случаях, чем #венлафаксин [88].

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий:

Несмотря на наличие нескольких слепых рандомизированных сравнительных исследований у #венлафаксина нет зарегистрированного показания к применению при ОКР. Начальная доза обычно составляет 75 мг/сут, хотя у чувствительных пациентов лечение можно начать и с дозы 37,5 мг/сут; диапазон терапевтической и поддерживающей дозы - 75 - 225 мг/сут [82], максимальная доза в тяжелых случаях может 375 мг/сут [85]. Препарат немедленного высвобождения назначают 2 - 3 раза в день, препарат замедленного высвобождения - один раз в день. Дозу повышают с интервалом в 4 - 7 дней по 75 мг до достижения клинического эффекта [165]. Дозы выше 225 мг/сут применяются редко и их эффективность изучена плохо [85]. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно [76].

В качестве альтернативного препарата второй линии терапии рекомендуется применение #дулоксетина. #Дулоксетин демонстрирует эффективность в отношении симптомов ОКР, однако, эти данные получены в исследованиях с небольшими выборками и сериях клинических случаев [89, 90]

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий:

Начальная доза #дулоксетина составляет 30 мг/сут, разделенная на два приема, терапевтическая доза - 60 мг/сут [166, 220]. Хотя повышение дозы можно проводить ежедневно по 30 мг, некоторым больным требуется более плавное повышение дозы (30 мг 1 раз в неделю). Максимальная доза составляет 120 мг/сут, однако нет убедительных доказательств эффективности более высоких доз [90]. Лечение для поддержания клинического эффекта может продолжаться несколько месяцев, необходимо тщательное мониторирование состояния пациента [76].

Существуют предварительные данные об эффективности #милнаципрана при ОКР [76]. Этот препарат рекомендуется как альтернативное средство в ряде терапевтически резистентных случаев либо в случае при наличии фармакокинетических конфликтов (#милнаципран в значительно меньшей степени, чем другие СИОЗСН метаболизируется печенью) [91], либо при неэффективности других препаратов первой и второй линии.

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий:

Терапевтическая и максимальная доза милнаципрана - 300 мг/сут (по 100 мг 3 раза в день) [167, 221, 222].