Стратегии при неэффективности терапии первого выбора

Комментарий:

Около 40 - 60% пациентов, получающих монотерапию ИОЗС (кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН), не реагируют на адекватный по дозированию и продолжительности (минимум 4 - 6 недель) курс лечения [101, 185]. Под отсутствием реакции понимается недостаточный ответ на терапию, т.е. редукция симптоматики по шкале FLY-BOCS менее 25 - 35% [206]. В руководстве Американской психиатрической ассоциации рекомендовано рассматривать добавление к СИОСЗ и кломипрамину** (ИОЗС) других средств, в частности, антипсихотиков первого поколения (АПП) либо второго поколения (АВП), лишь через 8 - 12 недель монотерапии ИОЗС [99]. Стратегии при неэффективности первой линии терапии могут включать добавление к уже назначенному ИОЗС другого антидепрессанта (добавление кломипрамина** к СИОЗС, либо добавление СИОЗС или СИОЗСН к кломипрамину**), использование доз, превышающих средние терапевтические дозы при ОКР, использование парентеральных форм АД, а также добавление к ИОЗС препаратов других групп и проведение немедикаментозных методов терапии [98, 99, 137, 186, 189, 190]. Любая терапия дополнительными (адъювантными к кломипрамину**) средствами требует тщательного (предпочтительно, еженедельного) мониторинга переносимости и безопасности [62, 190].

- В открытых исследованиях получены данные об эффективности и безопасности долгосрочной (до 12 недель) комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС [103, 104]. При недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинация кломипрамина** с СИОЗС.

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C

Комментарий:

Хотя дозы комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС остаются в терапевтическом диапазоне, применение максимальных дозировок должно проводиться с крайней осторожностью из-за повышения риска развития серотонинового синдрома [98, 99, 105].

- Парентеральное введение антидепрессантов (кломипрамина**) позволяет ускорить наступление терапевтического эффекта, однако, по прошествии 4 - 6 недель различия в эффективности с сопоставимой пероральной дозой того же антидепрессанта могут сглаживаться [106]. Внутривенное введение кломипрамина** при терапевтической рефрактерности оказалось более эффективным, чем пероральный кломипрамин в двух РКИ [107, 108], и рекомендуется для применения в терапевтически резистентных случаях.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B

Комментарий:

Режим дозирования и способ применения парентерального применения кломипрамина** устанавливают индивидуально. Внутримышечные инъекции начинают с введения 25 - 50 мг, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100 - 150 мг [168]. После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата. При проведении внутривенных инфузий лечение начинают с внутривенного капельного введения 50 - 75 мг (содержимое 2 - 3 ампул) 1 раз в сутки. Максимальная терапевтическая доза препарата составляет 150 мг в сутки [168]. Для приготовления инфузионного раствора используют 250 - 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5 - 3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, так как может развиться ортостатическая гипотензия [136]. При достижении улучшения кломипрамин** вводят в/в еще в течение 3 - 5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле кломипрамина**, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно вначале перевести больного на внутримышечное введение [168].

- В терапевтически резистентных случаях рекомендуется повышение доз СИОЗС до максимальных (см. Приложение 4) с тщательным мониторингом побочных явлений и ограничением курса терапии 4 - 12 неделями [99, 188]. При неэффективности этой стратегии в некоторых случаях ОКР рекомендуется осторожное использование доз СИОЗС, превышающих рекомендованные в инструкции [99, 187].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C

Комментарий:

Американская психиатрическая ассоциация у рефрактерных пациентов с ОКР в исключительных случаях рекомендует повышение доз #эсциталопрама до 60 мг/сут, #флувоксамина до 450 мг/сут, #флуоксетина** до 120 мг/сут, пароксетина** до 100 мг/сут, #сертралина** до 400 мг/сут [99, 156]. Так, в одном РКИ показано преимущество #сертралина** в дозе 250 - 400 мг/сут над стандартными терапевтическими дозами препарата [109]. Похожие данные получены в одном открытом исследовании и одном РКИ с высокими (30 - 50 мг/сут) дозами эсциталопрама [110, 111]. При использовании высоких доз СИОЗС более вероятно развитие желудочно-кишечных и сексуальных побочных явлений этих препаратов, а также серотонинового синдрома [136, 187].