НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

- Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) - нейрохирургический метод лечения, который включает имплантацию в определенные зоны головного мозга электродов, стимулирующих нервную ткань электрическими импульсами. Отличительной характеристкой метода является его обратимость (то есть, возможность деимплантации электродов) и гибкость, то есть возможность корректировки отдельных параметров стимуляции (частота, интенсивность, сила тока и др.) в ходе лечения. Наиболее широко этот метод применяется на отдаленных этапах болезни Паркинсона для коррекции стойких инвалидизирующих моторных симптомов. При ОКР использование этого метода рекомендуется только при полной резистентности к другим видам терапии и рассматривается, наряду с другими нейрохирургическими методами, как "средство крайнего выбора". В литературе имеются сведения по крайней мере о 8 открытых исследованиях и 6 РКИ с небольшим числом участников, эффективность ГМС в которых была 30 - 40% [216]. Из 63 пациентов с рефрактерным ОКР, которые участвовали в контролируемых и неконтролируемых клинических испытаниях ГСМ, у 34 наблюдалась редукция тяжести симптоматики на 34% и более [149 - 151, 216]. КПТ усиливала эффективность ГМС при ОКР [217].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий:

В соответствии с номенклатурой медицинских услуг ГСМ включает несколько процедур: имплантацию нейростимулятора, имплантацию внутримозговых электродов, имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом и электронейростимуляцию головного мозга. Анатомические мишени для стереотаксического введения электродов и стимуляции разнообразны - передний лимб внутренней капсулы, медиальная часть бледного шара, вентральная капсула/вентральный стриатум, прилежащее ядро, субталамические ядра и нижняя таламическая ножка [216]. Широко варьируются и подбираются индивидуально различные параметры стимуляции (сила тока и напряжение, полярность, характеристика и частота импульсов и др). Важное значение для успеха имеют психологическая поддержка, семейное консультирование и психотерапия [217].

- Транскраниальная магнитная стимуляция, прежде всего так называемая ритмическая (импульсная) или циклическая (цТМС), а также глубокая ТМС в нескольких открытых и рандомизированных исследованиях (18 РКИ) на небольших выборках пациентов (от 12 до 60 больных) с ОКР, рефрактерных к ПФТ, показала умеренную и быструю эффективность [155, 199, 200], которая также была подтверждена в нескольких метаанализах [201, 202, 204]. При этом в большей степени редуцировались моторные навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. С учетом короткого двухнедельного курса и хорошей переносимости ТМС может быть рекомендована при фармакорезистентных формах ОКР.

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий:

Хотя определение наиболее эффективного режима проведения ТМС и точки стимуляции нуждаются в уточнении, в настоящее время предпочтение отдается высокочастотной (20 Гц) глубокой ТМС над областью медиальной префронтальной коры (методика одобрена FDA в 2019 г. при резистентном ОКР) и передней поясной корой с предварительной "провокацией" симптоматики для достижения наибольшей эффективности лечения, а также правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью (supplementary motor area) [203, 204].

- При составлении настоящего документа в задачи авторов не входил обзор несогласованных (плохо реплицированных) данных, информации о строго экспериментальных методах лечения ОКР, информации о методах с доказанной низкой эффективностью, а также данных, полученных в РКИ низкого качества. Кроме того, не рассматривались лекарственные препараты, незарегистрированные или утратившие регистрацию в РФ к 01.01.2021. Информацию о клиническом применении этих фармакологических средств можно найти в систематических обзорах [144, 145, 152 - 154, 156, 186, 188, 205]. Нелекарственные экспериментальные методы, для которых в настоящее время не получено убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР, включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и ряд нейрохирургических методик, включая гамма-радиохирургию ("гамма-нож") (билатеральная передняя капсулотомия, цингулотомия, субкаудальная трактотомия, палидотомия, таламотомия) [152, 156, 185, 189, 213, 214]. Поэтому все эти методы терапии пока не могут быть рекомендованы для широкого использования в лечебной практике. Исключение составляет применение ЭСТ при тяжелой коморбидной депрессии и высоком суицидальном риске [214, 215].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - B