Должность и Ф.И.О., проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: |
||||||||
1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? |
||||||||
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? |
||||||||
1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? |
||||||||
1.4. хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? |
||||||||
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? |
||||||||
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? |
||||||||
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? |
||||||||
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть) |
||||||||
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? |
||||||||
Если на вопрос 6 ответ "Да", то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5 - 10 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина? |
||||||||
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? |
||||||||
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? |
||||||||
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? |
||||||||
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? |
||||||||
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
||||||||
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? |
||||||||
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? |
||||||||
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? |
||||||||
Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ________ сиг/день |
||||||||
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? |
||||||||
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г. 1 порция овощей не считая картофеля = 200 г.) |
||||||||
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? |
||||||||
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? |
||||||||
(0 баллов) |
(1 балл) |
(2 балла) |
(3 балла) |
(4 балла) |
||||
Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива |
||||||||
(0 баллов) |
(1 балл) |
(2 балла) |
(3 балла) |
(4 балла) |
||||
Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива |
||||||||
(0 баллов) |
(1 балл) |
(2 балла) |
(3 балла) |
(4 балла) |
||||
#ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы NN 25 - 27 равна _______ баллов# |
||||||||
#Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)# |
||||||||
#Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции) <1># |
||||||||
#Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе "на ногах", новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)?# |
||||||||
#Если "ДА", то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло с момента выздоровления и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)# |
Легкой# |
Не знаю# |
||||||
#Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)?# |
||||||||
#Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявление сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||||
#Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции (COVID-19)?# |
--------------------------------
<1> Постковидный синдром определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные или долгосрочные осложнения по истечении 4 недель с момента появления симптомов (Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27, 601 - 615 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей