Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование (Форма)

Заявление

о предоставлении водного объекта в пользование

____________________________________

(уполномоченный орган

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, орган местного

самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование

юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя - физического лица или индивидуального

предпринимателя)

ИНН ____________________________ КПП ____________________________________

ОГРН ____________________________ ОКПО __________________________________

ОКОПФ ____________________________ ОКФС ___________________________________

ОКВЭД ____________________________ ОКОНХ __________________________________

ОКАТО ____________________________

действующего на основании

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) __________________________________________

└─┘

зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_______________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

___________________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество

(при наличии)

дата рождения _______________

паспорт код

серии _______________ N ________________ подразделения ________________

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

___________________________________________________________________________

контактный

телефон ______________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │ без

└─┘ доверенности __________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности,

└─┘ удостоверенной _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

нотариуса, округ)

"__" __________ 20__ г., N в реестре ______________________________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части)

___________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для _______________________________________________________________________

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью ___________________________________________________________________

(указывается цель водопользования)

в __________________________ водопользование

(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте ___________________________________________

(указываются размещаемые на водном объекте

___________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,

их параметры)

Параметры водопользования _________________________________________________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных

ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;

площадь акватории, в пределах которой намечается

2

использование акватории водного объекта, км ;

расчетное количество производимой

электроэнергии, тыс. кВт·час/год)

Срок

водопользования с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13(1)

Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165

"О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

________________________/__________________________________________________

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)