Приложение 2. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование (Форма)

Заявление

о предоставлении акватории водного объекта в пользование

_____________________________________

(уполномоченный орган исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование

юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя физического лица или индивидуального

предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП __________________ ОГРН __________________

ОКПО ____________________ ОКОПФ __________________ ОКФС __________________

ОКВЭД ____________________ ОКОНХ __________________ ОКАТО ________________,

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) _________________________________________,

└─┘

зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_______________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _____________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, полностью фамилия, имя, отчество

(при наличии)

дата рождения _______________

код

паспорт серии ________ N ________ подразделения __________________________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. _______________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место проживания)

контактный телефон ________, действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │

└─┘ _______________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

от имени юридического лица без доверенности в силу закона

или учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘ (фамилия, имя, отчество

(при наличии), нотариуса,

округ)

"__" ____________ г., N в реестре ________

по иным основаниям ____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

___________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

___________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

2

Размеры и площадь акватории (км ), в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

___________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ______________________________

__________________________________________________________________________.

Приложения:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий

от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем

заявителя;

в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также

предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

д) графические материалы с отображением размещения объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

________________________/_________________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)