ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТРЕБОВАНИЙ "ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОНМК" (Приказ МЗ РФ N 928Н)

- П. 5 Порядка

- При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и подозрением на COVID-19 и направление их в медицинские учреждения, готовые к приему (в т.ч. перепрофилированные под прием) пациентов с COVID-19, в структуре которых имеется неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

- Пациенты с очаговой неврологической симптоматикой и изолированным повышением температуры тела с целью исключения воспалительных заболеваний ЦНС (менингит, энцефалит) транспортируются в инфекционный стационар.

- Пациенты с очаговой неврологической симптоматикой и наличием критериев подозрения на COVID-19 (приложение 1) транспортируются в медицинские учреждения, перепрофилированные под прием пациентов с COVID-19, в структуре которых имеется Отделение.

- При доставке пациента с ИИ и COVID-19 в пределах "терапевтического окна" в непрофильный медицинский стационар рекомендуется выполнение в/в тромболитической терапии (ТЛТ) под дистанционным/телемедицинским контролем специалиста-невролога, с целью снижения эпидемиологических рисков при госпитализации.

- При доставке пациента с ИИ и COVID-19 в пределах "терапевтического окна" в медицинский стационар, не имеющий ПСО/РСЦ, рекомендуется выполнение в/в тромболитической терапии (ТЛТ) под дистанционным/телемедицинским контролем специалиста-невролога ближайшего закрепленного РСЦ/ПСО с целью соблюдения технологии помощи.

- В ситуации сложной эпидемиологической обстановки допускается сокращение сроков стационарного лечения ОНМК при условии малого неинвалидизирующего неврологического дефицита (mRS=0-2, Ривермид> 8) неврологического дефицита, стабильного состояния пациента, наличия возможностей с помощью телемедицины контролировать лечение и разработку стратегии вторичной профилактики.

- П. 17 Порядка:

- При доставке пациента с признаками ОНМК и подозрением на COVID-19 следует при устном оповещении принимающей медицинской организации о поступлении больного с признаками ОНМК сообщить о наличии такого подозрения и четко указать ориентировочное время поступления.

- П. 18 Порядка:

- Учитывая высокую вероятность недооценки эпидемиологического риска для пациентов с ОНМК (отсутствие возможности для сбора анамнеза вследствие речевых нарушений и/или нарушений сознания, отсутствие сопровождающих), прием и госпитализация пациента, минуя приемное отделение медицинской организации, не рекомендуется.

- П. 19 Порядка:

- рекомендуется использовать возможности телемедицины внутри стационара для уменьшения времени контакта с больным

- не рекомендуется использование инструментов, таких как неврологический молоточек и/или игла для исследования болевой чувствительности, с целью профилактики их контаминации

- рекомендуется забор материала из носоглотки или ротоглотки для скринингового тестирования на COVID-19 у всех пациентов с ОНМК (пациенты с ОНМК представляют собой группу повышенного риска выявления COVID-19 вследствие неполноценного сбора анамнеза из-за речевых нарушений, нарушений сознания, мнестических расстройств, отсутствия сопровождающих)

- П. 21 Порядка:

- При наличии диагностических критериев подозрения на COVID-19 (приложение 1) немедленно после выполнения КТ головы необходимо выполнить КТ грудной клетки (легких); необходимость выполнения КТ грудной клетки не должна приводить к задержке начала в/в ТЛТ, если она показана.

- П. 24 Порядка:

- Стандартные лечебные, диагностические, реабилитационные мероприятия в условиях палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии проводятся по показаниям каждому больному с ОНМК при условии соблюдения мероприятий санитарно-эпидемиологического контроля с использованием соответствующего уровня защиты персонала в зависимости от COVID-статуса пациента (подозреваемый, вероятный, подтвержденный).

- Пациенту с вероятным/подтвержденным COVID-19, выявленному в неперепрофилированном сосудистом центре, при наличии показаний рекомендовано выполнение в/в ТЛТ в условиях приемного отделения, после чего согласуется перевод пациента в специализированное медицинское учреждение для больных ОНМК с COVID-19.

- Пациенту с ОНМК и подозрением на COVID-19, выявленному в неперепрофилированном сосудистом центре, при наличии показаний рекомендовано проведение в/в ТЛТ в условиях "возможно инфицированной" койки СЦ. При лабораторном либо инструментальном подтверждении у пациента COVID-19 следует перевести пациента в медицинское учреждение для больных ОНМК+ COVID-19.

- Если наличие у пациента инфекции COVID-19 известно или подтверждено и пациент находится в перепрофилированном медицинском учреждении для больных ОНМК и COVID-19, реперфузионная терапия проводится по стандартным показаниям в условиях строгого санитарно-эпидемиологического контроля, в том числе под дистанционным/телемедицинским контролем.

- Допускается выполнение в/в ТЛТ в непрофильных подразделениях стационара под дистанционным/телемедицинским контролем специалиста-невролога, с целью устранения эпидемиологических рисков внутристационарных переводов. Предварительно медицинский персонал должен быть обучен дистанционной оценке по шкале NIHSS (см. обучающее видео https://youtu.be/QlOJ3vPuEmg).

- П. 25 Порядка:

- Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования выявлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования. Консультацию нейрохирурга рекомендуется проводить в телемедицинском режиме, в том числе в пределах одной медицинской организации. При необходимости хирургического лечения больной переводится в стационар, готовый принимать больных с COVID-19 и имеющий возможность выполнить нейрохирургическое вмешательство.

- П. 28 Порядка:

- При наличии технической возможности вместе с выполнением дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов рекомендуется выполнить УЗИ легких.

- Оценка функции глотания и установка желудочного зонда у пациентов с подозреваемым, вероятным, подтвержденным COVID-статусом является процедурой, связанной с риском аэрозольного заражения, и должна проводиться с использованием СИЗ соответствующего уровня защиты.

- П. 29 Порядка:

- Рекомендуется контроль температуры тела 4 раза в сутки (в дальнейшем в палате Отделения - 3 раза в сутки в течение всего периода госпитализации);

- В случае подъема температуры выше 37,5 °C рекомендуется выполнить КТ грудной клетки либо УЗИ легких, исследование газов артериальной крови, общий анализ крови, определение ЛДГ, КФК, ферритина, C-реактивного белка, мазок из носоглотки и ротоглотки для скринингового тестирования на COVID-19, и повторно оценить диагностические критерии COVID-статуса пациента;

- В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии (БИТР) Отделения рекомендуется непрерывный контроль пульсоксиметрии, в случае десатурации ниже 92% следует выполнить исследование газов артериальной крови.

- После перевода пациента из БИТР рекомендуется отслеживать появление респираторных расстройств (кашель, одышка, увеличение частоты дыхательных движений, уровень сатурации кислородом), регистрируя их наличие или отсутствие в листе наблюдения 3 раза в сутки.

- П. 30 Порядка:

- При наличии декомпенсированной дыхательной или гемодинамической недостаточности у пациента с подозреваемым COVID-19 и ОНМК принятие решения о проведении реперфузионной терапии откладывается до стабилизации состояния.

- Допускается отказ от рутинного КТ-контроля результата ТЛТ через 24 часа при условии отсутствия любого ухудшения неврологического статуса и низкого риска геморрагической трансформации у конкретного пациента. Риски геморрагической трансформации предпочтительно оценивать с помощью специализированной шкалы SITS-SICH (Приложение 3).

- Эндоваскулярные вмешательства проводятся согласно критериям Российского протокола реперфузионной терапии; в отношении пациентов с подтвержденным инфицированием COVID-19 решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства принимается индивидуально с учетом соотношения ожидаемая польза/риск и возможностей специализированного отделения. Межстационарные переводы с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с подтвержденным диагнозом и клиническими симптомами COVID-19 нецелесообразны ввиду превалирования эпидемиологических рисков над потенциальной пользой.

- П. 31 Порядка:

- В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, при принятии решения о переводе пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации следует учитывать технические возможности подразделений стационара и необходимость оптимального использования ресурсов медицинской организации в случае их дефицита.

- При прогнозируемой длительной ИВЛ у пациента с ОНМК и подтвержденным инфицированием COVID-19 рекомендуется ранняя трахеостомия.

- При проведении длительной ИВЛ рассматривать возможность периодического изменения положения больного с положения на спине в положение на животе, правом/левом боку с учетом локализации и динамики изменений в легких и насыщения крови кислородом.

- В случае прогрессирующего ухудшения состояния у больного с обширным необратимым поражением головного мозга вследствие ОНМК и подтвержденным COVID-положительным статусом, которое происходит на фоне выполнения всех возможных лечебных и диагностических мероприятий, проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) нецелесообразно с учетом ее крайне низкой ожидаемой эффективности и крайне высокого риска заражения медицинского персонала. В подобных случаях рекомендуется заранее в ходе консилиума врачей оценить целесообразность проведения СЛР.

- П. 34 Порядка:

- После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения/медицинской реабилитации больного с ОНМК определяется консилиумом врачей с учетом COVID-статуса пациента (выявления в материале, полученном при заборе мазка из носоглотки и ротоглотки, вирусной РНК методом ПЦР)