Приложение 1. Заявление

В орган местного самоуправления

города (поселка) __________________________

от гражданина (гражданки) _________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по

адресу: ___________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне безвозмездную жилищную субсидию на

приобретение жилья в _____________________________________________

(наименование населенного пункта, района,

области, края, республики на территории

Российской Федерации)

Общая продолжительность моей работы в угольной промышленности

составляет _____ лет, из них на (в) ______________________________

(наименование организации

угольной промышленности)

Уволен(а) из организации угольной промышленности _____________

(наименование

организации)

в ____ г. на основании статьи __________________ Трудового кодекса

(наименование

статьи)

Российской Федерации.

Зарегистрирован в качестве безработного в центре занятости

города _________ Пермской области "__" ________ ____ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________ ____ г. рождения,

(Ф.И.О.)

проживает (зарегистрирован) по адресу ____________________________

дети: ______________________________________ ____ г. рождения,

(Ф.И.О.)

проживают (зарегистрированы) по адресу: __________________________

Кроме того, со мной зарегистрированы по месту жительства:

_________________________ ____ г. рождения.

(Ф.И.О., степень родства)

В жилье по адресу: ____________ проживаю с ____ г. Данное

жилье я и члены семьи занимаем по договору найма, аренды, права

--------------------------------

(нужное вписать)

собственности.

-------------

Общая площадь жилья _____ кв. м, жилая площадь _____ кв. м.

В настоящее время по другим адресам жилья для постоянного

проживания в Российской Федерации и за ее пределами не имею.

Обязуюсь передать жилое помещение по адресу _____________, общей

площадью ____ кв. м, жилой площадью _____ кв. м, в котором

проживаю со своей семьей, органу местного самоуправления города

____________ после приобретения жилья и оформить должным образом

документы на передачу жилья.

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" _____ г.

Согласен на исключение меня из списков очередников на

улучшение жилищных условий после приобретения жилья за счет

безвозмездной жилищной субсидии.

_________________________

(дата, Ф.И.О., подпись)