Приложение N 6. Заявление на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне (Форма)

Заявление

на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную

деятельность, проведение массовых общественно-политических,

культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота

в пограничной зоне <1>

Прошу выдать разрешение на ________________________________________________

(вид работы, наименование мероприятия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место (район) осуществления работы, мероприятия ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Время осуществления работы, мероприятия:

круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин.

(нужное подчеркнуть (заполнить)

Количество участников _____________________________________________ человек

(цифрой и прописью)

согласно прилагаемому списку.

Транспортное средство _____________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный

регистрационный знак, цвет,

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный знак прицепа

или полуприцепа (при использовании)

___________________________________________________________________________

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

___________________________________________________________________________

(тип, заводской (серийный) номер, государственный

регистрационный знак (при наличии),

___________________________________________________________________________

максимальная взлетная масса, возможность

применения фото-, видеоаппаратуры,

___________________________________________________________________________

инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за осуществление работы, мероприятия (лицо, на которое

требуется оформление разрешения на работу, мероприятие):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

--------------------------------

<1> Далее - работа, мероприятие соответственно.

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.

└─┘ └─┘

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, срок действия)

___________________________________________________________________________

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование - для юридического лица;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество (при наличии) - для

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

ИНН _____________________________

Место нахождения юридического лица ________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства индивидуального предпринимателя __________________________

___________________________________________________________________________

Адрес для почтовой корреспонденции ________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Для законного представителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.

└─┘ └─┘

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, срок действия)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

___________________________________________________________________________

Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):

┌─┐

│ │

└─┘

в пограничном органе (подразделении пограничного органа)

┌─┐

│ │

└─┘

посредством почтовой связи по почтовому адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель ___________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и

наличие необходимых документов проверил.

___________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы

должностного лица)