Приложение 3. Справка по проверке достоверности индивидуальных сведений застрахованного лица в части специального трудового стажа, дающего право на пенсию по старости (по возрасту) в связи с особыми условиями труда и за выслугу лет

Приложение к Акту N __ от _________

СПРАВКА <*>

ПО ПРОВЕРКЕ ДОСТОВЕРНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

СВЕДЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ЧАСТИ СПЕЦИАЛЬНОГО

ТРУДОВОГО СТАЖА, ДАЮЩЕГО ПРАВО НА ПЕНСИЮ ПО СТАРОСТИ

(ПО ВОЗРАСТУ) В СВЯЗИ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА

И ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ЗА _________ Г.

Город (район) ___________________ "__" _______________ 200_ г.

(дата проведения проверки)

Мною (нами),

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. проверяющего)

в присутствии ____________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя страхователя)

__________________________________________________________________

(наименование организации (страхователя))

проведена проверка первичных документов, послуживших основанием

для заполнения индивидуальных сведений в части специального

трудового стажа, дающего право на пенсию по старости (по возрасту)

в связи с особыми условиями труда и за выслугу лет _____ шт. за

период с _______________ по ________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета

__________________________________________________________________

застрахованного лица, должность)

Для проверки представлены следующие документы:

При оформлении справки необходимо указывать реквизиты всех

проверяемых документов (дату регистрации, год утверждения штатного

расписания (перечня), кем и когда утверждено)

1. О профиле, статусе, структуре организации: ____________________

(правовой статус

__________________________________________________________________

организации, свидетельство о государственной регистрации, устав,

__________________________________________________________________

положение, учредительный договор, лицензия на право ведения той

__________________________________________________________________

или иной деятельности, штатное расписание или штатный

__________________________________________________________________

перечень и др.)

2. По личному составу ____________________________________________

(приказы о приеме (увольнении), о переводе

__________________________________________________________________

на работу, о предоставлении отпуска, о совмещении профессий,

__________________________________________________________________

об установлении нормы рабочего времени, о фактическом рабочем

__________________________________________________________________

времени, о закреплении за подразделением определенного

__________________________________________________________________

оборудования, механизмов и систем (устройств), тарификационный

__________________________________________________________________

список, лицевой счет, табель учета рабочего времени,

__________________________________________________________________

расчетно - платежные ведомости и др.)

3. О подтверждении ежедневной занятости в течение полного рабочего

дня на работах, дающих право на льготное пенсионное обеспечение

(не менее 80% рабочего времени)

__________________________________________________________________

(рабочий журнал, технический журнал, журнал заданий, журналы

__________________________________________________________________

дежурства с указанием времени работы и объема ежедневно

__________________________________________________________________

выполненных работ, рабочая книга бригадира, наряды на выполнение

__________________________________________________________________

работ, нормированное задание, табель учета рабочего времени,

__________________________________________________________________

путевой лист шофера, журнал учета лучевой нагрузки, журнал учета

__________________________________________________________________

отработанного времени и др.)

4. Технические и другие документы, подтверждающие наличие

оборудования, аппаратуры и т.п., а также процесс выполнения работ.

__________________________________________________________________

(технический паспорт оборудования, инвентарный список основных

__________________________________________________________________

средств (оборудования), расстановка оборудования, технология

__________________________________________________________________

производства, технологическая планировка цеха, маркшейдерские

__________________________________________________________________

документы, график проведения ППО и ППР и др.)

Другие, кроме представленных, документы, подтверждающие

юридическую значимость факта работы в условиях, дающих право на

пенсию по старости (возрасту) в связи с особыми условиями труда и

за выслугу лет, в организации не ведутся и не могут быть

предъявлены ______________________________________________________

(подпись должностного лица)

В результате проверки выявлено:

По специальному трудовому стажу (указать расхождения, выявленные в

ходе проверки первичных документов застрахованного лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение:

индивидуальные сведения признаны (не признаны) достоверными

(недостоверными) и подлежат (не подлежат) включению в лицевой счет

застрахованного лица _____________________________________________

(Ф.И.О., страховой номер индивидуального

лицевого счета застрахованного лица)

Администрации _____________________________________ рекомендовано:

(наименование организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

представить корректирующие формы индивидуальных сведений в срок

до _______________ на застрахованное лицо ________________________

по специальному трудовому стажу: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись проверяющего: ______________/ _______________/

М.П.

Подпись страхователя: ______________/ _______________/