Приложение N 4. Акт технического (качественного) состояния (имущества, кроме транспортных средств и топлива) (Форма)

Приложение N 4

к Порядку подготовки, принятия

решений о высвобождении движимого

имущества, находящегося в оперативном

управлении ГФС России, утвержденному

приказом ГФС России

от 24 декабря 2020 г. N 324

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Начальник территориального органа

ГФС России

_________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

АКТ N ____

ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ

(имущества, кроме транспортных средств и топлива)

"__" ____________ 20__ г. г. _________________

Комиссия в составе:

Произвела осмотр _________________________________________________________:

(указать наименование имущества)

1. Тип имущества
2. Заводской номер
3. Дата выпуска
4. Установленный назначенный ресурс, часов
5. Установленный назначенный срок службы, лет
6. Фактическая наработка с начала эксплуатации, часов
7. Количество ремонтов
8. Дата последнего ремонта
9. Межремонтный ресурс, часов
10. Межремонтный срок службы, лет
11. Наработка после капитального ремонта
12. Дата консервации
13. Остаток назначенного ресурса, час, %
14. Остаток назначенного срока службы, лет
15. Остаток межремонтного ресурса, час, %
16. Остаток межремонтного срока службы, лет

При визуальном осмотре ________________________ установлено: ______________

(наименование имущества)

___________________________________________________________________________

(указываются недостатки, повреждения, неисправности)

Заключение комиссии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы

согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения)

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

Председатель: _______________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя: ___________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Примечание: строки с 1 по 16 заполняются в зависимости от вида

имущества.