Форма N 23. Заключение военно-врачебной комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

N _______

"__" _______________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Пребывает в добровольческом формировании ___________________________

(указать

__________________________________________________________________________,

его наименование и условное наименование воинской части-формирователя)

контракт с ______________________________ по ______________________________

(указать дату) (указать дату)

4. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

5. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

7. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________