Форма N 19. Направление на медицинское освидетельствование гражданина, пребывающего в добровольческом формировании

Форма N 19

Угловой штамп воинской части-формирователя		Начальнику (руководителю)

		(наименование военно-медицинской

		организации)

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование гражданина,

пребывающего в добровольческом формировании

Направляется на медицинское освидетельствование _______________________

__________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения)

пребывающий в _____________________________________________________________

(указать наименование добровольческого формирования)

Контракт о пребывании в добровольческом формировании с ________________

(указать дату)

по ________________

(указать дату)

Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить в

___________________________________________________________________________

(указать наименование и почтовый адрес

___________________________________________________________________________

воинской части-формирователя)

Командир воинской части
		(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

Список изменяющих документов

(введена Приказом Министра обороны РФ от 28.08.2023 N 551)