HER2-положительный

--------------------------------

Примечания:

<1> Доксорубицин** может быть заменен на эпирубицин** в курсовой дозе 90 мг/м² (режим EC) [115].

<2> При использовании еженедельных введений #паклитаксела** объем стандартной премедикации может быть сокращен (на усмотрение лечащего врача) и проводиться по схеме: 1 - 2-й курсы - дексаметазон 10 мг в/м или внутрь за 12 и 6 часов до введения паклитаксела, блокаторы рецепторов H1 (дифенгидрамин 50 мг или эквивалентные дозы аналогов) в/в струйно за 30 - 60 мин до введения паклитаксела, блокаторы рецепторов H2 (фамотидин 50 мг или эквивалентные дозы аналогов) в/в струйно за 30 - 60 мин до введения паклитаксела. При отсутствии реакций гиперчувствительности на первых двух курсах в дальнейшем возможно введение дексаметазона 8 мг в/в за 30 - 60 мин до введения паклитаксела, а введение блокаторов H1/H2 гистаминовых рецепторов - только в случае предшествовавших реакций гиперчувствительности. Введение паклитаксела может проводиться при АЧН 1,0 x 10⁹/л и количестве тромбоцитов 100,0 x 10⁹/л [119].

<3> Режим с уплотненным введением химиопрепаратов следует рассмотреть при быстропролиферирующих (с высоким Ki67) вариантах РМЖ [160].

<4> Показано профилактическое назначение Г-КСФ: #филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24 - 72 часа после окончания введения химиопрепаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или #пэгфилграстим** в дозе 6 мг или #эмпэгфилграстим** в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения химиопрепаратов [95, 116 - 118].

<5> Режимы с включением соединений платины могут быть использованы при тройном негативном фенотипе.

<6> При противопоказаниях к назначению антрациклинов и родственных соединений и таксанов;

<7> Не рекомендуется одновременное введение антрациклинов и родственных соединений (доксорубицина**, эпирубицина**) и анти-HER2 препаратов (#трастузумаба**, #пертузумаба**) ввиду высокого риска кардиотоксичности; до и в процессе терапии антрациклинами и родственными соединениями и/или трастузумабом необходим контроль ФВлж с помощью ЭхоКГ с частотой 1 раз в 3 мес (или чаще при наличии показаний) [161].

<8> Введение анти-HER2 препаратов (трастузумаба**, пертузумаба**) должно начинаться одновременно с безантрациклиновым таксан-содержащим режимом.

<9> Возможно использование лекарственной формы трастузумаба** для п/к введения в дозе 600 мг/5 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед; нагрузочная доза не требуется [125, 126].

<10> Режим может быть использован в качестве неоадъювантной терапии при опухолях T2 или N+.

Комментарии: основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:

- следует использовать препараты и режимы с наибольшей ожидаемой эффективностью;

- все необходимые курсы ХТ рекомендуется проводить до операции, так как это повышает вероятность достижения полной морфологической регрессии [23];

- если все запланированные курсы ХТ проведены до операции, адъювантная ХТ не рекомендуется; если по каким-либо причинам на дооперационном этапе не удалось провести все запланированные курсы ХТ, то недостающие курсы рекомендуется провести после операции; у пациентов РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получивших неоадъювантную ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами в полном объеме, при наличии резидуальной опухоли рекомендуется рассмотреть назначение адъювантной ХТ #капецитабином** (2000 мг/м² внутрь в 1 - 14-й дни каждые 3 нед в течение 6 мес) [108]; у пациентов HER2-положительным РМЖ - трастузумаб эмтанзин** (3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 недели, до 14 циклов) [114];

- оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать 6 - 8 недель. Оценку эффекта рекомендуется производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения;

- при получении "быстрого" (в результате 2 - 4 курсов ХТ) клинического эффекта не рекомендуется сокращать объем ХТ менее чем до 6 - 8 курсов;

- при отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение стандартной неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины и родственные соединения, таксаны, трастузумаб**, пертузумаб**, Г-КСФ, если таковые показаны), рекомендуется на первом этапе выполнить хирургическое лечение.

- Рекомендуется с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни назначить препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей, колекальциферол, кальция карбонат, пациентам гормонозависимым РМЖ, получающим длительно ингибиторы ароматазы, а также пациентам, которым проводится овариальная супрессия или у которых в результате противоопухолевого лечения наступила ранняя менопауза [162]:

- препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей (бисфосфонаты) (#золедроновая кислота** 4 мг в/в 1 раз в 6 мес) в течение 2 - 3 лет (в зависимости от минеральной плотности костной ткани);

- колекальциферол 400 - 800 МЕ/сутки внутрь ежедневно + кальция карбонат 500 - 1000 мг/сутки внутрь ежедневно длительно [162].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).