Таблица 3. Минимальные возрастные значения показателей аккомодации в норме

Значения величины ЗОА более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации [45, 48].

- Рекомендуется использовать объективные методы исследования аккомодации у детей с миопией в качестве дополнительных (A02.26.023) с целью детального изучения функции аккомодации и определения тактики коррекции и лечения и объективной оценки их эффективности в динамике [45, 48, 49, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: методы основаны на регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи - объективного аккомодационного ответа (ОАО). У пациентов с прогрессирующей миопией ОАО обычно снижен. Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии [48, 49].

Используют методы объективной аккомодометрии, компьютерной аккомодографии и динамической ретиноскопии (скиаскопии). Объективную аккомодометрию проводят с помощью автоматических бинокулярных авторефкератометров "открытого поля". Для компьютерной аккомодографии используют автоматические рефрактометры с функцией аккомодографии, для динамической ретиноскопии - ретиноскоп [48, 49, 50, 51, 52].

Объективная аккомодометрия позволяет исследовать ОАО, который измеряют в условиях эмметропизации на различных расстояниях. При бинокулярной фиксации измеряют бинокулярный аккомодационный ответ (БАО), при монокулярной - монокулярный аккомодационный ответ (МАО) [49].

Компьютерная аккомодография позволяет графически зарегистрировать изменение рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на разных расстояниях в виде столбиковой диаграммы. Кроме величины аккомодационного ответа на предъявленный стандартный стимул, прибор осуществляет частотный анализ аккомодативных микрофлюктуаций методом трансформации Фурье.

Высота элементов диаграммы позволяет судить о величине аккомодационного ответа на предъявляемый стимул, об устойчивости и равномерности напряжения аккомодации. Цветовая палитра (зеленый, желтый, оранжевый и красный цвета) отражает частоту аккомодативных микрофлюктуаций (колебаний тонуса волокон цилиарной мышцы в процессе ее сокращения). Физиологичной считают частоту микрофлюктуаций от 50 до 62 в минуту (зеленый и желтый цвета аккомодограммы). Частота микрофлюктуаций от 64 в минуту и выше (оранжевый и красный цвета) свидетельствует о спастическом сокращении мышечных волокон. Метод компьютерной аккомодографии позволяет не только количественно, но и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и контролировать ее состояние в процессе лечения [50, 52].

- Рекомендуется исследование бинокулярного взаимодействия у детей с миопией:

- определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024), исследование конвергенции (A02.26.026), определение соотношения АК/А, исследование подвижности глаза (A02.26.028), при сопутствующем косоглазии - измерение угла косоглазия (A02.26.010) с целью выявления, оценки в динамике сопутствующих миопии функциональных нарушений и определения тактики лечения и коррекции [1, 32, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз (A04.26.002), ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и определением акустической плотности склеры (АПС) (A12.26.017) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости, прогнозирования периферических дистрофий и определения показаний к склеропластике [41, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с помощью ультразвукового или оптического аппарата проводят оценку ПЗО. Определение ПЗО рекомендуется в качестве основного метода исследования. Определение ПД и АПС рекомендуются в качестве дополнительных методов исследования.

Ультразвуковое исследование имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза с использованием прямой и обратной офтальмоскопии в том числе бинокулярной, биомикроскопии глазного дна (A03.26.018), осмотра периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (A03.26.003), биомикрофотографии глазного дна с использованием фундус-камеры (A03.26.005.001), локализация разрывов сетчатки (A03.26.017), оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019) у детей с миопией с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки, определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазеркоагуляции дистрофических зон и разрывов сетчатки [1, 16, 21, 56, 62, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у детей с миопией проводить офтальмоскопию (A02.26.003), в условиях мидриаза один раз в полгода с целью раннего выявления патологических изменений [21, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: дистрофические изменения периферических и центральных отделов сетчатки служат непосредственной причиной снижения и утраты зрительных функций при осложненной миопии, нередко приводят к развитию отслойки сетчатки [16, 21, 56, 62, 63]. Дистрофические изменения в центральных отделах глазного дна встречаются: в детском возрасте только при врожденной миопии (лаковые трещины, монетовидные кровоизлияния и неоваскулярные мембраны); в подростковом возрасте (после 14 лет) при врожденной и раноприобретенной миопии; при так называемой школьной миопии миопическая макулопатия встречается только у взрослых, обычно после 30 лет [16, 62].

ПВХРД при всех формах миопии развиваются уже в детском возрасте, и их частота достоверно нарастает с увеличением возраста, степени и скорости прогрессирования миопии, размеров глазного яблока, длительности течения заболевания. "Пик накопления" ПВХРД у детей и подростков - возраст 11 - 15 лет, когда их частота увеличивается в 3 - 4 раза. Наиболее частая локализация решетчатой дистрофии и разрывов сетчатки - верхние отделы височной половины глазного дна, а также зоны 11 - 13 и 5 - 7 часов. Именно эти отделы глазного дна требуют особенно тщательного осмотра при офтальмоскопии [62, 63].

Одну из наиболее полных классификаций периферических дистрофий предложил известный ретинолог Норман Байер, 1999 [62] она весьма детальная.

- Рекомендуется использовать классификацию ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами у детей с миопией при ПВХРД с целью определения тактики лечения [16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: классификация Е.О. Саксоновой с соавторами [16] более удобна для клинических и научных целей и распространена в нашей стране шире, чем более громоздкая классификация Нормана Байера, 1999 [62]. Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами представлена в таблице 4.