Приложение N 3. Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица (форма)

________________________________

________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

правопреемника об отказе от получения причитающихся ему

средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

накопительной пенсии умершего застрахованного лица

_____________________

(число, месяц, год)

Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств

пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной

пенсии ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

____________________________________ N ____________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего

застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

┌─┐

│ │ по договору (заявлению);

└─┘

по закону:

┌─┐

│ │ первой очереди;

└─┘

┌─┐

│ │ второй очереди;

└─┘

┌─┐

│ │ в отношении средств (части средств) материнского (семейного)

└─┘ капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и

результата их инвестирования являюсь лицом, указанным в пункте 4

Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим

обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших

застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на

пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710, - отец

ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица

(нужное подчеркнуть)

┌───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется │ Степень моего родства с умершим застрахованным лицом │

│правопреемником│ (сделать отметку в соответствующем квадрате): │

│ по закону │ │

│ │ │

│ │ ┌─┐ сын/дочь ┌─┐ супруг/ ┌─┐ мать/отец │

│ │ │ │ (в том числе │ │ супруга │ │ (в том числе │

│ │ └─┘ усыновленные) └─┘ └─┘ усыновители) │

│ │ │

│ │ ┌─┐ брат/сестра ┌─┐ дедушка/ ┌─┐ внук/внучка │

│ │ │ │ │ │ бабушка │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

└───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество (при наличии) _________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

Паспорт: серия, номер __________________ дата выдачи ______________________

орган, выдавший паспорт, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись правопреемника (законного представителя

(представителя) правопреемника)

------------------------------- Линия отреза ------------------------------

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)