Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Директору Департамента

______________________________________,

(указать наименование структурного

подразделения Минкультуры России,

ответственного за предоставление

государственной услуги)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6,

стр. 1, 2,

Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности по сохранению

объектов культурного наследия (памятников истории

и культуры) народов Российской Федерации

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

1. Заявитель: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или Ф.И.О. (последнее -

при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(сокращенное наименование юридического лица)

(при наличии)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(фирменное наименование для юридического лица,

(для юридического лица, являющегося

коммерческой организацией)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

2. Данные │ │

документа, └─────────────────────────────────────────────────────────┘

удостоверяющего (вид документа)

личность ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────┐

заявителя (для │ │ │ │ │ │

индивидуального └─────────┘ └────────────────────────┘ └────────────────┘

предпринимателя) (серия) (номер) (дата выдачи)

┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐

│ │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘

(кем выдан) (код подразделения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ИНН заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┼──┼──┼──┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬──┐

Данные документа Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

о присвоении ИНН └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

заявителю:

┌──────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────┘ └────────────────────────────────┘

(дата выдачи) (каким органом выдано)

4. ОГРН/ОГРНИП ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Данные документа, Серия │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подтверждающего └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

факт внесения

сведений о

заявителе в

ЕГРЮЛ/ЕГРИП ┌─────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐

(указываются по │ │ │ │

усмотрению └─────────────┘ └──────────────────────────────────┘

заявителя): (дата выдачи) (каким органом выдано)

5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства

(для индивидуального предпринимателя) заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Республика, область, район)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌─────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌──┐ офис ┌──┐

улица │ │, д. │ │, корп.│ │, (квартира)│ │

└──────────────────┬──────────┴─────┴───┤ └─┬┴────────────┴──┴┐

6. Контактный телефон │ │ │ │

заявителя (при наличии │ │, факс │ │

(включая код города): └────────────────────┘ └─────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┐

7. Электронная почта │ │

заявителя (при │ │

наличии) └──────────────────────────────────────────────────┘

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по

сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и

культуры) народов Российской Федерации

N _____________ "__" __________ ____ __ г.

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

┌──┐

│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего

│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

├──┤

│ │ в форме электронного документа

└──┘

Достоверность и полноту сведений,

указанных в заявлении и прилагаемых

к нему документах, подтверждаю "__" _______________ 202_ г.

(дата заполнения

заявления)

____________________________

__________________________ _____________ __________________________

(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(последнее при наличии) полностью)

индивидуального

предпринимателя)