Приложение N 6. Заявление о выплате пенсии на территории Российской Федерации

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

В _________________________________

(орган, осуществлявший

___________________________________

пенсионное обеспечение

гражданина на территории

Российской Федерации)

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество

(пишется печатными буквами))

проживавшего по адресу ____________

(адрес

___________________________________

места жительства в Российской

___________________________________

Федерации, по которому

осуществлялось пенсионное

обеспечение гражданина до выезда

за пределы Российской Федерации)

___________________________________

(адрес места жительства

___________________________________

в иностранном государстве,

если выезд состоялся не

с территории Российской Федерации)

Телефон N _________________________

Адрес электронной почты ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате пенсии на территории Российской Федерации

В соответствии с федеральными законами "О выплате пенсий

гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

и "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" прошу в период моего постоянного проживания в _________

__________________________________________________________________

(страна выезда)

производить выплату назначенной мне пенсии _______________________

(указать вид пенсии)

на территории Российской Федерации.

Сообщаю адрес места постоянного жительства за пределами

Российской Федерации _____________________________________________

(на русском и иностранном языках)

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

наименование банка _______________________________________________

адрес банка ______________________________________________________

код (номер) банка ________________________________________________

номер личного счета ______________________________________________

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом

следующем календарном году необходимо представлять в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий

факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года, либо лично

явиться в этот орган 31 декабря каждого года или в любой день

следующего года.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии,

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Дата _____________________ Подпись ____________________