Приложение N 7. Справка о дате выезда гражданина на постоянное жительство из Российской Федерации (переезда из одного государства в другое) и месте его постоянного жительства за пределами Российской Федерации (форма)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

СПРАВКА

о дате выезда гражданина на постоянное

жительство из Российской Федерации (переезда из одного

государства в другое) и месте его постоянного жительства

за пределами Российской Федерации

"__" ________________ г. N _______

Выдана ____________________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства или

___________________________________________________________________________

консульского учреждения Российской Федерации)

гражданину (гражданке) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________,

(при наличии) - полностью)

личность которого установлена на основании ________________________________

(наименование и

___________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________________,

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан и срок его действия)

имеющему гражданство _____________________________________________________,

проживающему (проживавшему) по адресу _____________________________________

(адрес места жительства

__________________________________________________________________________,

(прежнего места жительства) на территории Российской Федерации)

в том, что гражданин выехал из Российской Федерации на постоянное

жительство в ______________________________________________________________

(наименование страны выезда)

__________________________________________ "__" _______________________ г.;

(дата выезда)

в том, что гражданин переехал в ___________________________________________

____________________________________________________ "__" _____________ г.;

(наименование страны, в которую осуществлен переезд) (дата переезда)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адрес места постоянного проживания за пределами Российской Федерации в

настоящее время ___________________________________________________________

(заполняется на русском языке и

___________________________________________________________________________

буквами латинского алфавита)

указан на основании _______________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

__________________________________________________________________________.

правовой статус и законность проживания на территории

иностранного государства)

Справка дана для представления в __________________________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________________.

осуществляющего пенсионное обеспечение)

____________________________ ___________________ __________________________

(должность сотрудника, (подпись) (расшифровка подписи)

выдавшего справку)

М.П.