Приложение N 1. Аттестационный лист (Рекомендуемый образец)
Приложение N 1
к перечню документов,
представляемых аттестуемым
уполномоченным лицом
производителя лекарственных средств
государства - члена Евразийского
экономического союза, этапам
процедуры и порядку принятия
решений об аттестации уполномоченных
лиц производителей лекарственных
средств для медицинского применения
в соответствии с Порядком аттестации
уполномоченных лиц производителей
лекарственных средств, утвержденным
решением Совета Евразийской
экономической комиссии
от 3 ноября 2016 г. N 73
"О Порядке аттестации
уполномоченных лиц производителей
лекарственных средств",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 января 2021 г. N 7н
Рекомендуемый образец
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1.
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
2.
Дата рождения (число, месяц, год рождения):
3.
Гражданство:
4.
Место жительства:
5.
Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________________
6.
Сведения о наличии высшего образования:
Наименование образовательной организации
Даты начала и окончания обучения
Наименование специальности в соответствии с дипломом об образовании
Квалификация (степень)
Наименование, серия и номер документа о высшем профессиональном образовании
7.
Сведения об ученой степени (при наличии):
8.
Сведения о дополнительном образовании:
Наименование образовательной организации
Даты начала и окончания обучения
Наименование специальности в соответствии с документом о дополнительном образовании
Квалификация (степень)
Наименование, серия и номер документа о дополнительном образовании
9.
Сведения о прохождении обучения при получении высшего или дополнительного образования по следующим курсам (дисциплинам), модулям.
Название модуля (курса) и объем согласно вкладышу к диплому или согласно удостоверению о повышении квалификации и (или) диплому о профессиональной переподготовке
Наименование, серия и номер документа о дополнительном образовании/высшем образовании
прикладная (медицинская и биологическая) физика
общая и неорганическая химия
органическая химия
аналитическая химия
фармацевтическая химия (включая анализ лекарственных средств)
биологическая химия
физиология
микробиология
фармакология
фармацевтическая технология
токсикология (токсикологическая химия)
фармакогнозия
10.
Сведения о текущей трудовой деятельности на момент представления заявления об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза:
Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза:
Адрес осуществления деятельности юридического лица:
Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица
Наименование должности
Дата приема на должность
11.
Сведения о предыдущей трудовой деятельности:
N п/п
Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза
Адрес осуществления деятельности юридического лица
Контактные сведения: номер телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица
Наименование должности
Дата приема на должность
Дата увольнения
12.
Стаж в области производства, или обеспечения качества,
(подпись работника кадровой службы и печать отдела
кадров организации, работником которой является
аттестуемое лицо)
13.
Сведения о документе, подтверждающем принятие решения об аттестации уполномоченного лица: номер, наименование документа и дата его выдачи, наименование уполномоченного органа, выдавшего документ (при наличии): ________________________________________________
14.
Дата начала осуществления деятельности в качестве уполномоченного лица (при наличии)
15.
Вид производственной деятельности, на осуществление которой выдан документ, подтверждающий принятие решения об аттестации уполномоченного лица (при наличии): _____________________________
16.
Наименование вида производственной деятельности в соответствии с перечнем работ, на которую проводится аттестация:
N п/п
Наименование вида деятельности в соответствии с перечнем работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств
1.
2.
3.
4.
17.
Результаты тестового контроля: _______________%.
18.
Результаты собеседования:
(удовлетворительно/неудовлетворительно)
19.
Заключение
Экспертной
группы
Аттестационной
комиссии:
(рекомендация об аттестации в качестве уполномоченного лица или об отказе в аттестации в качестве уполномоченного лица)
20.
Количественный состав Аттестационной комиссии:
На заседании присутствовало __________ членов Аттестационной комиссии
Количество голосов за ___________, против ____________.
21.
Примечания
Председатель
Экспертной группы
(подпись)
(расшифровка подписи)
Секретарь Экспертной группы
(подпись)
(расшифровка подписи)
Члены Экспертной группы
(подписи)
(расшифровка подписей)
Дата заседания Экспертной группы: "__" ______________ 20__ г.