Приложение N 3. Заявление об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза (Рекомендуемый образец)

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата рождения (число, месяц, год рождения):

Гражданство:

Место жительства:

Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________________

Сведения о наличии высшего образования:

Приложение N 3

к перечню документов,

представляемых аттестуемым

уполномоченным лицом

производителя лекарственных средств

государства - члена Евразийского

экономического союза, этапам

процедуры и порядку принятия

решений об аттестации уполномоченных

лиц производителей лекарственных

средств для медицинского применения

в соответствии с Порядком аттестации

уполномоченных лиц производителей

лекарственных средств, утвержденным

решением Совета Евразийской

экономической комиссии

от 3 ноября 2016 г. N 73

"О Порядке аттестации

уполномоченных лиц производителей

лекарственных средств",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 января 2021 г. N 7н

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза

Наименование образовательной организации	Даты начала и окончания обучения	Наименование специальности в соответствии с дипломом об образовании	Квалификация (степень)	Наименование, серия и номер документа о высшем профессиональном образовании

7.	Сведения об ученой степени (при наличии):
8.	Сведения о дополнительном образовании:

Наименование образовательной организации	Даты начала и окончания обучения	Наименование специальности в соответствии с документом о дополнительном образовании	Квалификация (степень)	Наименование, серия и номер документа о дополнительном образовании

9.	Сведения о текущей трудовой деятельности на момент представления заявления об аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза:

Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза:
Адрес осуществления деятельности юридического лица:
Контактные сведения: номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица
Наименование должности
Дата приема на должность

10.	Сведения о предыдущей трудовой деятельности:

N п/п	Полное и сокращенное наименования юридического лица согласно учредительному документу с указанием организационно-правовой формы и уникального идентификатора юридического лица в реестре юридических лиц государства - члена Евразийского экономического союза	Адрес осуществления деятельности юридического лица	Контактные сведения: номер телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) юридического лица	Наименование должности	Дата приема на должность	Дата увольнения

11.	Стаж работы в области производства, или обеспечения качества, или контроля качества лекарственных средств: ______________________________________
12.	Сведения о документе, подтверждающем принятие решения об аттестации уполномоченного лица: номер, наименование документа и дата его выдачи, наименование уполномоченного органа, выдавшего документ: ___________________________________________________________________
13.	Дата начала осуществления деятельности в качестве уполномоченного лица: ___________________________________________________________________
14.	Вид производственной деятельности, на осуществление которой выдан документ, подтверждающий принятие решения об аттестации уполномоченного лица: ______________________________________________

Прошу аттестовать меня в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств Евразийского экономического союза по видам деятельности по производству лекарственных средств:

N п/п	Наименование вида деятельности в соответствии с перечнем работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств
1.
2.
3.

Приложение:

1.	Копия диплома о высшем образовании на ____ л.
2.	Копия трудовой книжки (выписка из электронной трудовой книжки) на ____ л.
3.	Копии документов о дополнительном образовании об освоении курсов (дисциплин, модулей) на ___ л.

Подпись заявителя
			(фамилия, инициалы)
Дата "__" ______________ 20__ г.

Приложение N 2. Протокол заседания Экспертной группы Аттестационной комиссии (Рекомендуемый образец)