Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСБ России от 29.12.2020 N 639 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств...

Приложение N 6. Заявление о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)

Приложение N 6

к Регламенту (п. 24)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,

г. Москва, 107031

Исх. N ____________

от __________ 20__ г.

Заявление

о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности

по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации

Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке и

производству средств защиты конфиденциальной информации регистрационный

N __________________, предоставленной ЦЛСЗ ФСБ России, в связи прекращением

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

личность)

указанной деятельности.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

(ОГРНИП, наименование, серия

___________________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об

___________________________________________________________________________

индивидуальном предпринимателе в единый в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 5. Заявление о прекращении юридическим лицом деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма) Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)