Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на вид деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)

Причина переоформления: ___________________________________________________

(указывается причина переоформления лицензии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и

места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае

реорганизации лицензиата)

___________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

___________________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в

случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР,

ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в

случае изменения соответствующих адресов)

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о

лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей))

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), идентификационный номер

___________________________________________________________________________

налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке лицензиата на учет

в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии

(отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты)