Приложение N 3. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование

объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП),

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(индивидуального предпринимателя) и данные документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц

(единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Способ получения: _________________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

___________________________________________________________________________

уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты)