Приказ Росгвардии от 30.11.2020 N 474 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству,...

Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности

по разработке, производству, испытанию,

хранению, ремонту и утилизации

гражданского и служебного оружия

и основных частей огнестрельного оружия,

торговле гражданским и служебным оружием

и основными частями огнестрельного оружия

в части работ (услуг) по хранению

гражданского и служебного оружия

и основных частей огнестрельного оружия,

торговле гражданским и служебным оружием

и основными частями огнестрельного

оружия, утвержденному приказом

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 30.11.2020 N 474

См. данную форму в MS-Word.

Форма

__________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

__________________________________________

лицензирующего органа)

от _______________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

__________________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии N ______________, выданной

"__" ____________ 20__ г., в связи с прекращением лицензируемого вида

деятельности.

От кого: ______________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата, его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес лицензиата

___________________________________________________________________________

в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

телефон и факс (при наличии)

Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление

лицензируемой деятельности: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого прекращаются

заявленные работы (услуги): _______________________________________________

(вид, модель, калибр)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной

услуги: ___________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

___________________________________________________________________________

_____________________ _____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

"__" ____________ 20__ г.

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма) Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)