Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника лицензирующего органа)

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

______________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

______________________________________

лицензиата или его уполномоченного

представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу переоформить лицензию: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер лицензии, дата предоставления)

___________________________________________________________________________

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации по

___________________________________________________________________________

месту жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата (последнее -

___________________________________________________________________________

при наличии), адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес

электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН лицензиата: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

В связи с _____________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные в

учредительном документе: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат

намерен выполнять, адрес(а) их выполнения _________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименования выполняемых работ (услуг) в соответствии с

___________________________________________________________________________

подпунктами "д" и (или) "е" пункта 3 Положения о лицензировании разработки,

___________________________________________________________________________

производства, испытания, хранения, реализации и утилизации боеприпасов (в

___________________________________________________________________________

том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей

___________________________________________________________________________

патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с

___________________________________________________________________________

национальным стандартом, применения пиротехнических изделий

___________________________________________________________________________

IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 14 сентября 2012 г.

N 925, и (или) адрес(а) их выполнения)

Патроны к гражданскому и служебному оружию и составные части патронов

будут храниться по адресу(ам): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

___________________________________________________________________________

деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________

(указывается по собственной

инициативе)

___________________________________________________________________________

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в переоформлении лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения выписки из реестра лицензий: _________________________

___________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)