Приказ Росгвардии от 30.11.2020 N 475 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству,...

Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

по предоставлению

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по разработке, производству,

испытанию, хранению, реализации

и утилизации боеприпасов

(в том числе патронов

к гражданскому и служебному оружию

и составных частей патронов),

пиротехнических изделий

IV и V классов в соответствии

с национальным стандартом,

применению пиротехнических

изделий IV и V классов

в соответствии с техническим

регламентом в части работ

(услуг) по хранению патронов

к гражданскому и служебному оружию

и составных частей патронов,

реализации (торговле) патронов

к гражданскому и служебному оружию

и составных частей патронов,

утвержденному приказом

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

от 30.11.2020 N 475

См. данную форму в MS-Word.

Форма

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника лицензирующего органа)

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

______________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии N ____________________, выданной

"__" __________ 20__ г., в связи с прекращением лицензируемого вида

деятельности.

От кого: ______________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя лицензиата, его адрес регистрации по месту жительства; полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес

___________________________________________________________________________

лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при

наличии), телефон и факс (при наличии)

Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление

лицензируемой деятельности: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной

услуги: ___________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

(последнее - при наличии)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма) Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)