Приложение N 5. Извещение о выполнении оплачиваемой работы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в

соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) при наличии (нужное

подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с _________________________

(указать дату начала

работы)

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за

собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного

материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед

Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение)

(выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с

учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе

из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты

дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения

оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и

звания, приобретение гражданства Российской Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное

обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с

этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь

возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г) ____________________________________________________________________

(иное)

5. К извещению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты ____________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления

государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

_______________________________________________________,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении,

подтверждаю.