Постановление Правления ПФ РФ от 02.08.2019 N 412п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного...

Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению и выплате

дополнительного ежемесячного

материального обеспечения

за выдающиеся достижения и особые

заслуги перед Российской Федерацией,

утвержденному постановлением Правления

Пенсионного фонда Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение

за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией в

соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О

дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской

Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской

Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).

Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем

квадрате):

00000001.wmz Герой Советского Союза;

00000002.wmz Герой Российской Федерации;

00000003.wmz награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;

00000004.wmz награжден(а) орденом Ленина;

00000005.wmz награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;

00000006.wmz награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;

00000007.wmz награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;

00000008.wmz награжден(а) орденом Славы трех степеней;

00000009.wmz Герой Социалистического Труда;

00000010.wmz Герой Труда Российской Федерации;

00000011.wmz награжден(а) орденом Трудовой Славы трех ;

00000012.wmz лауреат Ленинской премии;

00000013.wmz лауреат Государственной премии СССР;

00000014.wmz лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);

00000015.wmz награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" трех

степеней;

00000016.wmz чемпион Олимпийских игр;

00000017.wmz чемпион Паралимпийских игр;

00000018.wmz чемпион Сурдлимпийских игр.

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):

а) оплачиваемую работу:

00000019.wmz не выполняю, 00000020.wmz выполняю;

б) получателем пенсии по линии другого ведомства:

00000021.wmz не являюсь, 00000022.wmz являюсь;

в) получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с

Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе

судей в Российской Федерации" <1>:

00000023.wmz не являюсь, 00000024.wmz являюсь;

г) получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии с

иными нормативными актами:

00000025.wmz не являюсь, 00000026.wmz являюсь;

д) получателем предусмотренной законодательством Российской Федерации

ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой лицам, замещавшим

должности в органах государственной власти и управления Союза ССР

и РСФСР:

00000027.wmz не являюсь, 00000028.wmz являюсь;

е) получателем пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных

выплат), устанавливаемой (устанавливаемых) в соответствии с

законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов

Российской Федерации и актами органов местного самоуправления в связи с

замещением государственных должностей Российской Федерации,

государственных должностей субъектов Российской Федерации,

муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы

Российской Федерации или должностей муниципальной службы, на оклады за

звания действительного члена и члена-корреспондента Российской академии

наук, Российской академии медицинских наук, Российской академии

сельскохозяйственных наук, Российской академии образования, Российской

академии художеств и Российской академии архитектуры и строительных

наук:

00000029.wmz не являюсь, 00000030.wmz являюсь;

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление

или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения

(выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с

учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), не

позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих

обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, представляемых для назначения дополнительного материального

обеспечения;

в) о том, что при получении по вопросам предоставления государственной

услуги информации посредством телефонной связи необходимо сообщить

сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

данные документа, удостоверяющего личность;

г) _______________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

00000031.wmz электронной почты __________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

00000032.wmz услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

00000033.wmz ___________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

00000034.wmz гражданина (его представителя) _________________________.

(абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1792; 1993, N 17, ст. 606, 607; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 26, ст. 2399; 1999, N 29, ст. 3690; 2000, N 26, ст. 2736; 2001, N 51, ст. 4834; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 15, ст. 1278; 2007, N 10, ст. 1151; N 31, ст. 4011; 2008, N 6, ст. 540; N 52, ст. 6229; 2009, N 19, ст. 2273; N 23, ст. 2755; N 26, ст. 3124; N 29, ст. 3594; N 39, ст. 4533; N 45, ст. 5264, 5266; N 48, ст. 5746; 2010, N 14, ст. 1557; N 27, ст. 3419; N 50, ст. 6596; N 52, ст. 6986; 2011, N 1, ст. 16, 45; N 44, ст. 6319; N 48, ст. 6731; N 49, ст. 7066; N 50, ст. 7364; 2012, N 24, ст. 3083, N 29, ст. 3994; N 48, ст. 6745; N 50, ст. 6954; N 53, ст. 7594; 2013, N 9, ст. 872, N 19, ст. 2329; N 27, ст. 3458, 3466, 3471, 3477; N 48, ст. 6165; 2014, N 11, ст. 1094; N 23, ст. 2928; N 30, ст. 4217; N 52, ст. 7542, 7546; 2015, N 14, ст. 2008, ст. 2009; N 21, ст. 3149; N 48, ст. 6720; 2016, N 1, ст. 29; N 27, ст. 4228; 2017, N 1, ст. 46; N 50, ст. 7562; 2018, N 9, ст. 1436; N 24, ст. 3400; N 31, ст. 4832, 4855; N 45, ст. 6830; N 47, ст. 7130; 2019, N 10, ст. 895; N 27, ст. 3528; N 29, ст. 3848; N 31, ст. 4444).

Порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) многофункциональных центров и их работников Приложение N 2. Заявление о возобновлении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)