Четвертое посещение

"__" ______ 20__ г.

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное

T тела ____ Пульс _____ АД ________

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный

Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное

Шейка матки цилиндрической/конической формы

Слизистая влагалища и шейка без изменений

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель

беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,

подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации

Левые придатки без особенностей ___________________________________________

Правые придатки без особенностей __________________________________________

Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,

скудные/умеренные/обильные

По данным УЗИ от "__" ______ 20__ г. плодное яйцо в полости матки

отсутствует/визиализируется

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Послеабортное консультирование, включающее информацию о гигиеническом

режиме, профилактике инфекций, передаваемых половых путем, возобновлении

половой жизни, контрацепции, очередном плановом посещении врача

проведено/не проводилось

Другие рекомендации _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справку/Листок нетрудоспособности с __ по __ N ____ серия ____ получила ___

Врач ______________________________________________________________________

Заведующий отделением _____________________________________________________