Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

Третье посещение

"__" ______ 20__ г.

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное

T тела ____ Пульс _____ АД ________

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный Выделения:

слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

Назначения:

Название препарата __________ серия ______ доза _____ способ введения _____

Назначение выполнено в моем присутствии в ______ ч ______ минут

Пациентка наблюдалась в течение ___________________________________________

Отпущена домой в ______ ч ______ минут

Рекомендации даны

Контактный телефон для связи предоставлен

Явка _________ Врач _______________________________________________________