4. СОСТАВ И ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

4. Состав и требования к качеству материалов,

представляемых для проведения экспертизы

Установление связи нарушений здоровья с воздействием на организм вредных и опасных факторов, особенно если интенсивность этого воздействия не слишком велика, относится к числу наиболее сложных экспертных задач, и для ее решения часто требуется проведение специальных эпидемиологических исследований среди населения, подверженного риску.

Наиболее часто в качестве факторов риска утраты здоровья, связанных с неудовлетворительной средой обитания человека, рассматриваются:

- химические, физические, биологические и радиоактивные загрязнения воздуха, воды питьевых водоисточников, пищевых продуктов;

- опасности, связанные с применением косметических, моющих и лекарственных средств, лакокрасочной и полимерной продукции;

- несоответствие жилища установленным стандартам качества, в том числе недостаточное тепло- и водоснабжение, распространение бытовых насекомых и грызунов, недостаточная шумозащищенность и др.;

- промышленные и транспортные аварии;

- укусы домашних и диких животных.

Материалы, представляемые в суд с целью обоснования исковых требований по возмещению затрат, должны содержать необходимые и достаточные доказательства причинной связи заболеваний с воздействием на организм перечисленных вредных факторов. В общем виде доказательство подобной связи обеспечивается выполнением следующих условий (критериев):

1. Начало вредного воздействия всегда предшествует времени возникновения связанного с ним заболевания или другого нарушения здоровья.

2. Наблюдаемые вредные эффекты и симптомы заболевания согласуются с известными представлениями о механизмах вредного действия предполагаемого причинного фактора и результатами экспериментов на животных.

3. Предполагаемая связь между вредным фактором и заболеванием уже была подтверждена результатами ранее проведенных в других условиях или с применением других методов клинических и эпидемиологических исследований.

4. Связь между заболеванием и вредным фактором существенна и достаточно сильна.

5. Увеличение экспозиции (интенсивности воздействия) фактора на отдельные группы населения сопровождается достоверным увеличением частоты или распространенности связанного с ним заболевания в этих группах (имеются зависимости типа "доза - ответ" или "концентрация - время - эффект").

6. Устранение или снижение интенсивности воздействия предполагаемого вредного фактора сопровождается снижением риска возникновения заболевания или тяжести его клинических проявлений.

7. Сведения, полученные в ходе расследования причин и последствий воздействия вредных факторов среды обитания на население, соответствуют всем требованиям, установленным нормативными документами к полноте и качеству измерений параметров этих факторов, исключению мешающего влияния сопутствующих условий, объему и качеству лабораторно - диагностического и клинического обследования заболевших, обоснованности клинического диагноза.

Перечисленные условия не являются исключительными и достаточными. В каждом конкретном случае для установления причинной связи между определенными нарушениями здоровья населения и воздействием вредных и опасных факторов необязательно должно быть наличие совокупности всех перечисленных условий. Часто невозможно получить исчерпывающую эпидемиологическую информацию, особенно в случаях воздействия малоизученных вредных факторов. Важно, чтобы представленные на экспертизу материалы и содержащиеся в них сведения не противоречили любому из этих критериев. Допускается рассмотрение и иных доказательств причинной связи, представленных для экспертизы.

При наличии достаточных доказательств связь между вредным фактором и заболеванием может быть признана существенной и достоверной не только, когда предполагаемый фактор является единственной причиной этого заболевания, но также и в тех случаях, когда его вредное действие лишь ускоряет возникновение, способствует распространению либо утяжеляет течение и исходы патологических процессов.

Нарушения здоровья населения, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов, могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений. К числу первых принято относить такие эффекты, возникновение которых наиболее вероятно только при наличии определенного вещества или вида вредного воздействия, например, сенсибилизирующего, мутагенного, канцерогенного, фиброгенного и т.п.

Между тем в большинстве случаев длительная экспозиция к вредным факторам малой интенсивности начинает проявляться прежде всего в виде нарушений способности организма к адаптации в неблагоприятных условиях среды (снижение иммунорезистентности, ухудшение детоксикационной функции и т.п.), что обычно сопровождается увеличением общей заболеваемости и смертности населения от различных причин, например, инфекционных, респираторных и сердечно - сосудистых заболеваний. Такое влияние рассматривается в качестве неспецифического эффекта, и его связь с каким-либо определенным вредным фактором гораздо в меньшей степени поддается доказательству путем применения эпидемиологических методов.

Деление вредных эффектов на специфические и неспецифические в значительной мере условно, однако в практических целях выявление специфического повреждения может служить веским доказательством причинной связи с определенным фактором, что позволяет связать с его действием и другие одновременно наблюдаемые нарушения здоровья, которые считаются неспецифическими, например, повышенную заболеваемость населения острыми респираторными инфекциями, если при этом наблюдается существенное снижение иммунорезистентности организма.

В состав материалов, представляемых на экспертизу по установлению связи заболеваемости всего населения в целом или его отдельных групп с воздействием вредных факторов среды обитания, необходимо включать данные, характеризующие общее состояние этой среды, а также уровень здоровья изучаемой популяции, в том числе:

- демографические показатели и данные об изменениях заболеваемости и инвалидности;

- обеспеченность населения квалифицированной медицинской помощью;

- перечень организованных и неорганизованных источников выбросов и сбросов;

- концентрации основных и специфических вредных веществ в атмосферном воздухе, внутри помещений жилых и общественных зданий, в питьевой воде, почве и других объектах природной среды;

- регламентируемые нормами и правилами параметры других вредных видов воздействия на население (шум, вибрация, ионизирующие и неионизирующие излучения и т.п.);

- метеорологические условия и направления переноса загрязнений на изучаемой территории;

- особенности питания местного населения.

Сведения о состоянии здоровья населения должны представляться на экспертизу за достаточно длительный промежуток времени, как правило, охватывающий периоды до и после начала воздействия предполагаемой причины повышения заболеваемости населения. Показатели заболеваемости и смертности, подлежащие в порядке экспертизы сравнительному анализу, должны быть соответствующим образом стандартизованы с целью исключения влияния различий в возрастно - половом составе населения и по возможности других социально - бытовых различий.

В ряде случаев, например при изучении распространенности специфических вредных эффектов, для проведения экспертизы необходимы данные, которые могут быть получены только в ходе специальных медицинских обследований населения, включая анкетные опросы. Порядок их проведения регулируется Основами законодательства об охране здоровья граждан (ст. 43).

Все исследования и измерения вредных факторов среды обитания, подлежащие экспертной оценке, должны выполняться только учреждениями, имеющими сертификат государственной аккредитации.

Медицинская экспертиза и установление окончательного диагноза заболеваний, связанных с воздействием на организм вредных факторов, также должны осуществляться только в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на этот вид деятельности.