Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

В Росавтодор

адрес: ___________________________________,

телефон: _____________, факс: ____________,

адрес электронной почты: __________________

(Вариант, если заявитель - юридическое лицо

от: ___________________________________ <1>

(полное наименование

юридического лица)

___________________________________________

(ИНН; юридический и почтовый адреса)

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

телефон: _________________________________)

(Вариант, если заявитель - физическое лицо

от: ___________________________________ <1>

(Ф.И.О.)

___________________________________________

(место жительства)

___________________________________________

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

телефон: __________________________________

адрес электронной почты: _________________)

Заявление

о выдаче разрешения на строительство

Настоящим заявлением и в соответствии с пунктом 20 Административного

регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной

услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на

ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального

значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство,

реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более

субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае

прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы

отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения;

выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в

эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего

пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых

в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования

федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного

агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655, прошу выдать разрешение на

строительство (реконструкцию) объекта _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта капитального строительства (этапа)

на земельном участке: _____________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер,

___________________________________________________________________________

наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

устанавливающего или подтверждающего права на земельный участок)

кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

(при наличии)

сроком на ________________________________________________________________.

(согласно проекту организации строительства)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден(ы)

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения об утверждении проекта планировки территории

__________________________________________________________________________.

и проекта межевания территории и лицо, принявшее такое решение)

Проектная документация на строительство объекта разработана

__________________________________________________________________________.

(полное наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, номер государственного контракта

(договора) на разработку проектной документации)

Проектная документация на строительство объекта утверждена

__________________________________________________________________________.

(кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация)

Положительное заключение (не)государственной экспертизы проектной

документации выдано ______________________________________________________.

(реквизиты положительного заключения экспертизы)

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

__________________________________ от "__" _______________ ____ г. N ______

(наименование документа) (реквизиты документа)

подрядной организацией ____________________________________________________

(полное наименование проектной организации,

__________________________________________________________________________,

ее банковские реквизиты, ИНН, юридический

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)

имеющей право на выполнение работ согласно свидетельству о допуске

подрядной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность

объектов капитального строительства от "__" ___________ ____ г. N ____,

выданному ________________________________________________________________.

(выдавший свидетельство орган)

Лицом, ответственным за производство работ, приказом организации

от "__" _____________ г. N ___ назначен __________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

имеющий ____________________________________ специальное образование и стаж

(высшее, среднее)

работы в строительстве _____ лет.

Основные показатели объекта: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(основные показатели объекта согласно проектно-сметной документации)

Приложение:

__________________________________________________________________________.

"__" ________ ____ г.

___________________________________________

(должность лица, представляющего заявителя)

_______________/______________

(подпись) (Ф.И.О.)

(М.П.)