3.1.3.4 Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте/бронхиальном секрете P. aeruginosa

- Рекомендуется одновременное назначение 2 - 3 противомикробных препаратов из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости P. aeruginosa и способствует достижению максимального клинического эффекта (эрадикации P. aeruginosa) [2, 4, 15, 111, 112, 113].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: наиболее часто применяют комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами 3 - 4 поколения (табл. 13). Целесообразно периодически менять комбинации антибиотиков, эффективных в отношении синегнойной палочки. Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию

В тяжелых случаях, при нестабильном состоянии, допускается непрерывное применение препарата [139].

Решение о назначении незарегистрированных препаратов по жизненным показаниям принимается консилиумом федеральной медицинской организации; ввоз препарата осуществляется в соответствии с законодательной базой для обеспечения пациентов незарегистрированными в РФ лекарственными препаратами по жизненным показаниям (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О порядке применения лекарственных средств у пациентов по жизненным показаниям" от 9 августа 2005 г. N 494).

Таблица 13. Антибиотики, применяемые у пациентов с муковисцидозом, при высеве из мокроты/бронхиального секрета P. aeruginosa.

Примечания:

# Применение лекарственного препарата у детей вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии) при наличии подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и ребенка в возрасте старше 15 лет.

При наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, включая индивидуальную непереносимость, далее - по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение лекарственных препаратов не по международному непантентованному наименованию, а по торговому наименованию (часть 15 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и пункт 6 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного приказом Минздрава России от 14.01.2019 N 4н). Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Решение о назначении незарегистрированных препаратов по жизненным показаниям принимается консилиумом федеральной медицинской организации; ввоз препарата осуществляется в соответствии с законодательной базой для обеспечения пациентов незарегистрированными в РФ лекарственными препаратами по жизненным показаниям (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям" от 9 августа 2005 г. N 494).

- Рекомендуется проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa, для увеличения продолжительности жизни пациентов [2, 65, 116, 137, 138].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: следует помнить, что проведение профилактических курсов антибактериальной терапии практически не сказывается на устойчивости штаммов микроорганизмов только при своевременной смене применяемых препаратов.

При частых обострениях инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе следует увеличивать продолжительность курсов антибактериальной терапии до 3 недель и более, использовать внутривенный способ введения и /или сокращать интервалы между курсами и/или между курсами применять ципрофлоксацин** [1, 4, 31, 111, 114, 116, 140, 141]. У детей младше 5 лет назначать по решению врачебного консилиума.

Стратегия антибиотикотерапии P. aeruginosa инфекции при МВ

Эрадикация Pseudomonas aeruginosa при первичном высеве

- При отсутствии у пациента клинически значимых респираторных симптомов, при минимальных структурных изменениях в легких и при условии проведения бактериологического мониторинга не реже 4-х раз в год рекомендуется проведение одного из 2-х режимов антибактериальной терапии с целью эрадикации P. aeruginosa для увеличения продолжительности жизни и профилактики снижения функции легких для всех возрастов пациентов [10, 11, 31]:

- ингаляции тобрамицина** в виде раствора 300 мг x 2 раза в день или в виде капсул с порошком для ингаляций (обе лекарственные формы противопоказаны для детей до 6 лет) 112 мг x 2 раза в день в течение 28 дней [1, 2, 4, 15, 111, 112, 113] (УУР - A, УДД - 2), возможна комбинация с ципрофлоксацином** (табл. 13) в течение 3-х недель [1, 2, 15, 65, 111, 112, 113, 116, 138].

(УУР - A, УДД - 2).

или

- комбинация ингаляционного колистиметата натрия** (1 млн. ЕД x 2 раза в день у детей младше 8 - 10 лет, 2 млн. ЕД x 2 раза в день у пациентов 8 - 10 лет и старше) (для детей младше 6 лет назначать по решению врачебного консилиума) [116] в течение 3-х месяцев в сочетании с ципрофлоксацином** (табл. 13) per os из расчета 30 - 40 мг/кг/сутки в два приема в течение от 3 недель до 3-х месяцев в зависимости от возраста [2, 15, 116, 138].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: в настоящее время безопасность и эффективность ингаляционного тобрамицина** доказана у детей с 6-месячного возраста [142].

В случае использования ингаляционного антибиотика впервые, первая ингаляция должна проводиться под врачебным наблюдением. При наличии явлений бронхоспазма за 10 - 15 минут до ингаляции следует использовать бронхолитики.

Через 7 - 14 дней после окончания курса антибактериальной терапии необходимо провести бактериологическое исследование мокроты (глубокого орофарингеального мазка [116]) для оценки эффективности эрадикационной терапии [2].

У стабильных пациентов с более тяжелым заболеванием легких (при наличии сформировавшихся бронхоэктазов, ателектазах, низкими функциональными показателями), в отсутствие должного бактериологического контроля (реже чем 1 раз в 3 месяца) возможно инициирующее длительное применение ингаляций тобрамицина в непрерывном режиме до 3 - 6 месяцев (по решению лечащего врача) [116]. Возможно добавление к терапии перорального ципрофлоксацина в течение 3 - 4 недель [2].

- При наличии клинически значимых респираторных симптомов, признаков обострения бронхолегочного процесса, у некомплаентных пациентов рекомендован двухнедельный курс внутривенной комбинированной (два препарата) антисинегнойной терапии с целью эрадикации возбудителя [65, 116, 138, 141].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: предпочтение отдается комбинации цефтазидима** с аминогликозидами (тобрамицин** или амикацин**). В случае сочетания P. aeruginosa со S. aureus рекомендуется комбинация меропенема** с тобрамцином** или амикацином** (табл. 13) [65].

Контроль эффективности также показан через 7 - 14 дней после окончания терапии.

Интермиттирующая и хроническая инфекции P. aeruginosa

При интермиттирующей инфекции P. aeruginosa возможность санации мокроты пациентов с МВ значительно выше, чем при хронической. В многолетних исследованиях показано, что активная антимикробная терапия позволяет предупредить или отсрочить развитие хронической P. aeruginosa инфекции более чем у 80% пациентов с МВ.

- Рекомендовано, если эрадикация P. aeruginosa после проведенного курса антибиотикотерапии у пациента с муковисцидозом не произошла и у пациента развилась хроническая синегнойная инфекция, назначение ингаляционной противосинегнойной терапии (тобрамицин** (капсулы с порошком для ингаляций, раствор для ингаляций) или колистиметат натрия (раствор для ингаляций)) (табл. 14) [265].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: позволяет уменьшить риск развития обострений бронхолегочного процесса, степень выраженности респираторных проявлений, сократить число курсов таблетированной или внутривенной антибактериальной терапии и улучшить показатели функции внешнего дыхания [2, 65].

Таблица 14. Схема антибактериальной терапии при хронической синегнойной инфекции [2, 15, 141].

Ингаляции Тобрамицина** в растворе для ингаляций 300 мг или Тобрамицина** в капсулах с порошком для ингаляций - 112 мг (4 капсулы) дважды в сутки интермиттирующими курсами 28 дней приема, 28 дней перерыв, всего 6 курсов в год (обе лекарственные формы противопоказаны детям до 6 лет)

или

раствор для ингаляций Колистиметат натрия** 1 - 4 млн. ЕД/24 час постоянно или другой антибиотик в ингаляциях постоянно всем детям с хронической колонизацией синегнойной палочки (противопоказан детям до 6 лет)

У пациентов с прогрессирующим снижением функции легких и частых обострениях, а также при недостаточном эффекте от ингаляционной антибактериальной терапии основной режим терапии включает: 2-недельный курс внутривенной антимикробной терапии каждые 3 месяца

Препараты для внутривенного введения: Тобрамицин** 10 мг/кг или Амикацин** 20 мг/кг 1 раз в день или Тобрамицин** 10 - 12 мг/кг в день (до достижения в сыворотке крови концентрации 1 - 2 мкг/мл) + Цефтазидим** 150 - 200 мг/кг в день в/в или + Меропенем** 60 - 120 мг/кг/24 час в/в или + другой антибиотик, активный против синегнойной палочки. При клинической нестабильности: увеличение продолжительности курсов в/в антибактериальной терапии до 3 нед. и/или сокращение интервалов между курсами, и/или прием Ципрофлоксацина**/#Офлоксацина** 20 - 40 мг/кг/сутки внутрь между курсами в/в антибактериальной терапии, а также непрерывная ингаляционная антибактериальная терапия курсами Тобрамицина** и Колистиметата натрия** (обе лекарственные формы противопоказаны детям до 6 лет)

Примечание:

# применение у детей лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и ребенка в возрасте старше 15 лет;

Тобрамицин (раствор для ингаляций), Тобрамицин (капсулы с порошком для ингаляций), Колистиметат натрия (раствор для ингаляций) - противопоказаны детям до 6 лет);

Офлоксацин - противопоказан детям (до 18 лет);

Противопоказания для остальных ЛС - см. табл. 13.