3.1.11 Терапия дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность - это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови меньше 80 мм рт. ст. (SpO₂ 95%) и/или парциальное напряжение углекислого газа больше 45 мм рт. ст.

По времени развития различают острую (нарастание симптомов в течение часов или дней) и хроническую (в течение недель или месяцев) ДН. С клинической точки зрения целесообразно еще выделять острую дыхательную недостаточность на фоне хронической (ОДН на фоне ХДН).

Причина развития хронической ДН у пациентов с МВ - структурные изменения легких, которые развиваются вследствие хронического бронхолегочного процесса и приводящие к снижению абсолютной площади газообмена. Причиной развития ОДН - обострение хронического гнойного бронхолегочного процесса в легких, легочное кровотечение, пневмоторакс. Причиной для развития ОДН могут быть и общими, в частности развитие вирусной пневмонии в разгар эпидемии гриппа.

Другим, важным компонентом в развитии ДН у пациентов с МВ является слабость и утомление дыхательной мускулатуры, очень часто сопровождающие тяжелое течение заболевания.

- Рекомендовано проведение кислородотерапии при PaO₂ < 55 мм. рт. ст. в покое, или при PaO₂ < 60 мм. рт. ст. в покое, но при наличии отеков, полицитемии, легочной гипертензии [87, 88].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: "Золотой" стандарт диагностики нарушений газообмена - забор анализа крови на кислотно-основное состояние из лучевой артерии.

- Кислородотерапия рекомендована не менее 15 - 24 часов в день

- Целевой уровень: SpO₂ 90 - 92%

- Рекомендована неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) при гиперкапнической дыхательной недостаточности у пациентов с МВ [212, 213, 214]. Цель проведения НИВЛ - нормализация или улучшение газообмена. К положительным эффектам НИВЛ также можно отнести эффект улучшения дренажа мокроты за счет значительного улучшения коллатеральной вентиляции [207, 208].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН (при соблюдении трех условий):

- Тяжелая одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц и парадоксальное дыхание

- Частота дыхания > 25 в минуту

- Респираторный ацидоз (pH < 7,35) и гиперкапния (PaCO₂ > 45 мм рт. ст.)

- Выраженная гипоксемия (PaO₂/FiO₂) < 200 мм рт. ст.

Показания для вентиляции легких при ХДН:

- PaCO₂ > 55 мм рт. ст.

- PaCO₂ 50 - 54 мм рт. ст. и эпизоды ночной гипоксемии

- PaCO₂ 50 - 54 мм рт. ст. и частые госпитализации вследствие повторных обращений

Подбор режима и параметров вентиляции очень индивидуально и во многом зависит от исходного состояния пациента.

Хроническая дыхательная недостаточность - является показанием для рассмотрения направления пациента на трансплантацию легких (см. раздел 3.4 "Хирургическое лечение").