14.3. Медицинская реабилитация детей с COVID 19 в ОРИТ (1 этап)

Реабилитация детей в острый и острейший период течения заболевания должна начинаться с момента восстановления витальных функций при V уровне курации <9> в отделениях анестезиологии и реанимации, палатах интенсивной терапии при абсолютных нарушениях функций (96 - 100% по МКФ), либо в специализированном\инфекционном отделении, перепрофилированном под COVID инфекцию при IV уровне курации при тяжелых нарушениях функций (50 - 95% по МКФ).

--------------------------------

<9> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.10.2019 N 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей" (Зарегистрировано в Минюсте России 23 декабря 2019 г. N 56954).

В отделении реанимации или палатах интенсивной терапии на первом этапе реабилитации детям с тяжелыми формами COVID-19 в первую очередь следует обеспечить адекватное позиционирование (лечение положением). Оно применяется для улучшения аэрации пораженного легкого/легких, облегчения отхождения бронхиального секрета, предупреждения образования плевральных спаек, расправления ателектазированных участков легких, профилактики фиброзирования легочной ткани, а также коррекции гравитационного градиента, предупреждения пролежней, контрактур и прочих осложнений.

Рекомендуется для улучшения аэрации легких и предупреждения образования спаек в диафрагмально-реберном углу/углах периодически в течение дня укладывать ребенка на здоровый бок, затем на больной бок и так попеременно в течение суток, как в случае одностороннего, так при двустороннем поражении.

Комментарий: Положение на животе уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Положение на спине - между диафрагмальной плеврой и передней стенкой грудной клетки соответственно. В каждом положении ребенок в среднем находится 25 - 45 минут, но не более часа [136 - 139, 141, 145, 146, 147, 148, 149].

Рекомендуется в случае пребывания ребенка в условиях отделения реанимации и палат интенсивной терапии более 48 часов проводить антигравитационное позиционирование под контролем оксигенации крови.

Комментарии: антигравитационное позиционирование предусматривает поднятие головного конца функциональной кровати, начиная с 30° - 45° и постепенно доводя до 60°. Общее время занятия 45 - 60 минут. После занятия рекомендуется отдых в горизонтальном положении. При этом нижняя граница подушки должна располагаться над лопаткой, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения головы и шеи. С целью обеспечения физиологического положения ребенка и придания положения, облегчающего работу основной дыхательной мускулатуры, рекомендовано использование валиков под коленями [150, 151].

Для профилактики и коррекции энергетического дефицита, ССВР, коррекции иммунного ответа, поддержания и восстановления барьерной функции слизистой тонкой кишки, рекомендовано проведение нутритивной поддержки - обязательного условия ранней реабилитации и лечения детей с тяжелыми формами COVID-19. Нутритивная поддержка детей осуществляется на основании рекомендаций ESPEN по питанию, при этом подходы дифференцируются с учетом возраста, потерь массы тела, весо-ростовых показателей, тяжести состояния ребенка. Для своевременного выявления рисков развития недостаточности питания у детей, по данным экспертов, предпочтительным является использование скрининговых шкал STAM [152].

Обеспечение адекватной нутритивной поддержки требует учета потребности в энергии и белке. Рекомендуется для определения энергетических потребностей применять непрямую калориметрию, а при ее отсутствии возможно использование расчетных уравнений. По данным А.Е. Шестопалова с соавт. (2020), энергопотребности, даже в острой стадии, не превышают возрастную норму, а потребность в белке составляет 1,3 г/кг/сут. [148, 153 - 155].

Для сбалансированного рациона питания детей, помимо основных макронутриентов, необходимо включать достаточное количество витаминов и минералов, омега-3 НЖК, глутамина. Особое внимание следует уделять добавлению в протокол лечения детей с COVID-19 витамина D3. Низкий уровень потребления витаминов A, E, B6, B12 и C, микроэлементов Zn и Se207 способствует увеличению количества осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов [37, 152].

Комментарии: если ребенок находится на ИВЛ, то энтеральное зондовое кормление следует начинать не позднее 48 часов с момента поступления в реанимацию, а к 3 - 4 суткам объем смеси должен обеспечивать не менее 70% от расчетных показателей и не менее 80%, определенных методом непрямой калориметрии.

При непереносимости энтерального питания и нарушениях функции желудочно-кишечного тракта назначается полное парентеральное питание питательными смесями, имеющими в своем составе жировую эмульсию с омега-3 жирными кислотами и дипептидами глутамина, до восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта (в среднем до 2 суток). Программа парентерального питания включает введение комплекса водорастворимых и жирорастворимых витаминов, микроэлементов [37, 38, 39, 156, 157].

После отлучения пациентов от ИВЛ и перед началом перорального кормления ребенок должен быть осмотрен логопедом для оценки акта глотания на предмет дисфагии. При наличии постинтубационной дисфагии логопед проводит мероприятия по восстановлению глотания. Перевод на пероральный прием пищи проводится постепенно, с параллельной отменой зондового питания. При проведении энтерального питания детям с дыхательной недостаточностью (ДН), пневмонией или ОРДС, требуется ограничение объема вводимой жидкости. Кроме того, у них высок риск развития гастроинтестинальной непереносимости повышенных объемов энтерального питания, особенно у пациентов в положении лежа на животе. Поэтому, целесообразно использовать гиперкалорические смеси ( 1.5 ккал1/мл) с высоким содержанием белка, что позволяет уменьшить время эвакуации из желудка [37, 151, 158, 157].

Дыхательная гимнастика должна начинаться сразу после отлучения ребенка от аппарата ИВЛ или от респираторной поддержки, при условии адекватного когнитивного и психоэмоционального состояния. Она направлена на увеличение оксигенации легких и укрепление дыхательной мускулатуры. Рекомендуется применять избирательную тренировку, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения, что создает базу для оптимизации управления дыханием.

У пациентов в период отлучения от респиратора или непосредственно после него следует использовать тренировку выдоха с применением минимального положительного давления (сопротивление потоку воздуха, создаваемое неплотно сомкнутыми губами). Для этой цели рекомендуется применение любых приспособлений, создающих управляемое сопротивление выдоху.

Комментарии: дыхательная гимнастика проводится в среднем или медленном темпе, с минимальным сопротивлением воздушному потоку на выдохе. Продолжительность занятий составляет 15 - 20 мин, в зависимости от возраста и соматического состояния ребенка [47, 48, 150].

Проведение дыхательной гимнастики дифференцируется по возрасту, тяжести состоянии, степени повреждения легочной ткани. Так, у детей первого года жизни, перечень используемых методик ограничивается техниками осторожного контактного дыхания и кинезиотейпирования для увеличения дыхательного объема по показаниям и легким ручным вибрационным массажем. Детям в возрасте от одного до семи лет проводится мягкая стимуляция межреберных мышц и дренажной функции путем использования техник ручной вибрации и встряхивания 2 - 3 раза в день (при большом количестве мокроты кратность можно увеличить). Контактная дыхательная гимнастика проводится 2 - 3 раза в день для увеличения мобильности грудной клетки в лечебных укладках, после сеанса необходима санация секрета, который пациент не в состоянии самостоятельно откашлять. Следует помнить, что контактную гимнастику следует проводить с большой осторожностью, не форсировать движения грудной клетки больше, чем были до заболевания [159].

Детям в возрасте от 7 до 17 лет, находящимся в отделении реанимации или палатах интенсивной терапии, проводится контактная дыхательная гимнастика 2 - 3 раза в день; мобилизация плечевого пояса и верхних конечностей 2 раза в день для сохранения эластичности грудной клетки (пассивная лечебная гимнастика, мобилизирующие техники кинезиотерапевтических методик); миофасциальный релиз основных мышечных групп грудной клетки. В период стабилизации состояния и отлучения от ИВЛ выполняются специальные дыхательные упражнения.

При проведении дыхательных упражнений необходимо обращать внимание на состояние ребенка. При появлении стоп-сигналов: значимое падение сатурации (допускается небольшое снижение сатурации во время выполнения упражнений, важным является показатель SpO₂ через 3 - 5 мин после выполнения физической работы), провокация неконтролируемого кашля, субъективное чувство затруднения дыхания относительно покоя, упражнения следует остановить.

Детям, госпитализированным с COVID-19, необходимо оценивать толерантность к физической нагрузке. При выявлении нарушений необходимо проводить специальную тренировку для ее восстановления с использованием циклических динамических физических упражнений, выполняемых в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной [4, 7].

С целью сохранения эластичности грудной клетки и амплитуд движения в крупных суставах ребенку в условиях ОРИТ проводится пассивно-активная, а в случае крайней астенизации - пассивная мобилизация плечевого пояса и во всех крупных суставах конечностей по 15 - 30 повторов каждого движения 2 - 3 раза в день.

Пассивная механотерапия нижних конечностей может проводиться у детей школьного возраста при помощи прикроватных циклических тренажеров (CPM-терапия (Continuous Passive Motion)) по 15 - 30 минут 2 раза в день. При искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у ребенка следует с осторожностью использовать специальные приемы мобилизации, которые могут спровоцировать кашель и отделение слизи.

Применение искусственных физических факторов в комплексном лечении детей с COVID-19 в ОРИТ возможно после стабилизации жизненно важных функций, уменьшения симптомов интоксикации, в том числе температуры тела ниже 37,5 °C. Основным условием применения аппаратной физиотерапии является строгое выполнение требований санитарной обработки физиотерапевтического оборудования после каждого применения. В качестве лечения на данном этапе рекомендуется использовать следующие факторы:

низкочастотную магнитотерапию на область легких в ранние сроки заболевания контактным методом с целью активации локального кровотока, уменьшения отека легочной ткани, стимуляции лимфодренажа и улучшения микроциркуляции, повышения регенерации тканей и снижения фиброзирования;

низкоинтенсивное лазерное излучение у детей с COVID-19 с первого года жизни, осложненной пневмонией, с детоксикационной целью, для улучшения микроциркуляции, уменьшения длительности интерстициального отека, иммунокоррекции.

Комментарии: воздействие данным фактором проводится контактно-зеркально стабильно на проекцию очагов повреждения легких и паравертебрально на уровне Th4 - Th7 позвонков.

У детей старше одного года при затрудненном отлучении от ИВЛ могут применяться коротким курсом (2 - 3 процедуры) низкочастотные импульсные токи, а также электростимуляция диафрагмы и межреберных мышц.

В ОРИТ следует с осторожностью применять методы физической (в том числе аппаратной) реабилитации, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса (например, ингаляции с муколитиками, спазмолитиками и пр.). В процессе проведения реабилитационных мероприятий следует избегать чрезмерной тренировки мышц и форсирования уровня самообслуживания для предотвращения риска возникновения дистресс-синдрома, усиления кашля, чрезмерной нагрузки на дыхательную, сердечно-сосудистую систему [4, 34].

При наличии у ребенка признаков психических нарушений в виде расстройств сознания, продуктивной симптоматики, колебания настроения, повышенной тревоги, снижения мотивации, когнитивной недостаточности и других расстройств - необходимо проводить консультации психиатра и/или медицинского психолога мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью оценки состояния и определения задач по психиатрическому, психолого-педагогическому сопровождению ребенка, нейрофармакотерапевтической коррекции по необходимости, а также психологическое сопровождение родителей.